Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittelversorgung. Oberschenkelprothese. Genium-Kniegelenk
Leitsatz (amtlich)
Kostenübernahmeanspruch eines Versicherten der GKV auf Versorgung mit einer Prothese unter Verwendung eines Genium Kniegelenks gem § 33 Abs 1 SGB 5 nach Hinweis auf Rechtskraft des Urteils.
Tenor
1. Der Bescheid vom 13.09.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2013 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einer Knieex- Prothese mit Genium- Kniegelenk zu versorgen.
2. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese unter Verwendung eines Genium- Kniegelenks der G..
Der am H. geborene Kläger leidet an einem Zustand nach einer Knieexamputation rechts. Aktuell ist der Kläger mit einem C-Leg der G. versorgt. Mit entsprechender Verordnung vom 28.08.2012 und Kostenvoranschlag der I. vom 31.08.2012 über die Versorgung mit einer Prothese unter Verwendung eines Genium- Kniegelenks zum Preis von 43.570,54 Euro beantragte der Kläger die Versorgung bei der Beklagten. Bei dem Genium- Kniegelenk handelt es sich nach Mitteilung des Herstellers um ein elektronisches, hydraulisches und monoaxiales Kniegelenk, welches über Sensoren im Gelenk bzw. im Rohradapter und einer mikroprozessorgeregelten Hydraulik arbeitet. Im Gegensatz zu dem C-Leg arbeitet das Genium- Kniegelenk statt mit 3 Sensorsignalen mit 9 Sensorsignalen. Während das C-Leg zudem lediglich das Knöchelmoment auswertet, findet beim Genium- Kniegelenk zudem eine Messung des Kniemoments statt. Darüber hinaus werden im Genium- Kniegelenk nicht nur Kraftsensoren sondern auch Beschleunigungssensoren, ein Gyroskop und ein Winkelsensor zur Messung von Lage, Geschwindigkeit und Winkeln genutzt. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung mit Bescheid vom 13.09.2012 ab und begründete dies mit der mangelnden Wirtschaftlichkeit der Versorgung, da eventuelle Gebrauchsvorteile der beantragten Knieversorgung in keinem Verhältnis zu den erheblichen Mehrkosten im Vergleich zum C-Leg stünden. Gegen diese Entscheidung wandte sich der Kläger mit seinem bei der Beklagten am 12.10.2012 eingegangenen Widerspruch. Mit Datum vom 14.12.2012 wurde eine Dokumentation nebst Filmmaterial über eine Testversorgung mit dem Genium- Kniegelenk bei der Beklagten eingereicht. Mit Datum vom 11.02.2012 erstellte der MDK ein Gutachten nach persönlicher Untersuchung des Klägers und unter Beteiligung eines Orthopädietechnikers. Der MDK wertete den Testbericht aus, ohne die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Klägers zur Nutzung des Genium- Kniegelenkes anzuzweifeln und gelangte zu dem Ergebnis, dass überzeugende deutliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben durch die Genium- Testversorgung nicht zu erkennen und auch nicht zu erwarten seien; aus medizinischer Sicht bestehe keine zwingende Indikation für eine Umversorgung; mit der derzeitigen Versorgung sei der Kläger angemessen und zweckmäßig versorgt; Mit Bescheid vom 01.07.2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Diese Entscheidung begründete die Beklagte damit, dass der Anspruch auf Versorgung mit dem Genium- Kniegelenk am Umstand einer Doppelversorgung scheitere; der Kläger sei mit dem C- Leg ausreichend und zweckmäßig versorgt, eine Mehrausstattung sei nicht notwendig; die Ermöglichung alternierenden Treppaufgehens und die Möglichkeit rückwärts zu gehen, würden keine wesentlichen Gebrauchsvorteile darstellen. Gegen diese Entscheidung wandte sich der Kläger mit seiner bei Gericht am 25.07.2013 eingegangenen Klage.
Der Kläger ist der Ansicht, in seinem Falle bestehe ein Anspruch auf Versorgung; es bestünden Gebrauchsvorteile in Form von Möglichkeit alternierenden Treppaufgehens, Möglichkeit mit der Prothese auf Bodenerhöhungen zu treten, sichereres Stehen, sichereres Treppabgehen sowie Hinauf- und Herabgehen von Schrägen, Möglichkeit Hindernisse zu übersteigen, Möglichkeit Rückwärtsschritte zu machen, längeres Stehen auf Schrägen und unebenem Untergrund, bessere Möglichkeiten der Schrittlängenanpassung, Möglichkeit von Trippelschritten, belastungsunabhängiges Auslösen der Schwungphase, physiologischeres Gangbild mit der Folge belastungsfreieren Laufens und weniger Folgeschäden an Rücken und Hüfte, die einen Versorgungsanspruch begründen; die Nutzung der Genium- Prothese erfolge intuitiver und einfacher als die Nutzung des C-Leg; das Wirtschaftlichkeitsgebot stehe einer Versorgung nicht entgegen, da ein günstigeres Hilfsmittel, welches die Behinderung in gleicher Weise ausgleiche nicht erhältlich sei.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 13.09.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer Knie Ex- Prothese mit Genium Kniegelenk zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte vertieft ihr Vorbringen aus dem Vorverfahren und meint weiterhin, dass die begehrte Versorgung unwirtschaftli...