Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen eines Anspruchs auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur
Orientierungssatz
1. Nach § 24 Abs. 1 SGB 5 hat eine versicherte Mutter unter den in § 23 Abs. 1 SGB 5 genannten Voraussetzungen Anspruch auf erforderliche medizinische Vorsorgeleistungen in Form einer Mutter-Kind-Kur.
2. Dabei handelt es sich um einen eigenen Anspruch der antragstellenden Mutter. Ist sie nicht in der konkreten Krankenkasse als Antragsgegnerin versichert, so ist infolgedessen ein Anspruch auf Kostenübernahme ausgeschlossen.
3. In einem solchen Fall kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse, in der das Kind versichert ist, bestehen, wenn das Kind selbst von einer Erkrankung i. S. von § 23 Abs. 1 SGB 5 bedroht ist, deshalb die Leistungsvoraussetzungen für eine Vorsorgemaßnahme in eigener Person erfüllt und die Mutter als Begleitperson erforderlich ist.
4. Fehlt es hierbei an einem eigenen stationären Therapiebedarf des Kindes, so ist auch ein Anspruch der begleitenden Mutter ausgeschlossen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Kläger begehren im Wege der Kostenübernahme die Übernahme der Kosten im Umfang von 1.199,20 € für den Aufenthalt des Klägers zu 2) mit seiner Pflegemutter, der Klägerin zu 1) vom 26.11.2014 bis zum 12.12.2014 in der Klinik Nordseeküste (Mutter-Kind-Klinik).
Die Klägerin zu 1) ist mit ihrem Ehemann zusammen Pflegemutter bzw. Pflegeeltern des Klägers zu 2). Der Kläger zu 2) ist 2013 geboren. Des Weiteren ist die Klägerin zu 1) zusammen mit ihrem Ehemann noch Pflegemutter bzw. Pflegeeltern der 2010 geborenen F. F. (Parallelverfahren S 5 KR 330/14). Die Klägerin zu 1) und ihr Ehemann sind bei der G. privat krankenversichert und haben zusätzlich Beihilfeansprüche als Beamte bzw. beihilfeberechtigte Angehörige. Die private Krankenversicherung und die Beihilfestelle haben die Kosten für die Kurmaßnahme der Klägerin zu 1) im o.g. Zeitraum in der Klinik Nordseeküste übernommen. Mit Schreiben vom 03.09.2014 lehnte die G. nach ihren tariflichen Bedingungen die Aufwendungen für Begleitpersonen allerdings ab. Hierfür gebe es keine Zusatztarife. Der Kläger zu 2) ist über seine leibliche Mutter bei der Beklagten im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert.
Mit einem Antrag vom 19.07.2014 beantragte die Klägerin zu 1) die Übernahme der Kosten für den Kläger zu 2) im Rahmen eines Antrags für eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme in einem Müttergenesungswerk. Der behandelnde Arzt H. gab an, dass das Kind einer stationären Mutter-Kind-Maßnahme bedürfe, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Krankheit einzutreten im Sinne von § 24 SGB V drohe. Der Kläger zu 2) leide seit seinem 6. Lebensmonat unter rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden und habe bereits 5 stationäre Aufenthalte aus diesem Grunde hinter sich. Aufgrund der rezidivierenden Atemwegsinfekte sei ein entsprechender Aufenthalt an der See oder in den Bergen sinnvoll.
Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst ein, um abzuklären, ob es sich um ein sogenanntes Begleitkind oder um ein sogenanntes Therapiekind mit eigener Indikation handelte. Der MDK stufte den Kläger zu 2) aus medizinischer Sicht als reines Begleitkind ein. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 26.09.2014 den Antrag auf Kostenübernahme im Rahmen einer Mutter-Kind-Kur für den Kläger zu 2) ab. Zur Begründung trug die Beklagte vor, es handele sich bei dem Kläger zu 2) ebenso wie bei der Pflegetochter F. F. um Begleitkinder. Eine medizinische Notwendigkeit für Indikationskinder sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich. Die Kostenübernahme für die Begleitkinder sei bei der zuständigen Krankenkasse der Pflegemutter zu stellen.
Dagegen wurde Widerspruch eingelegt. Der Kläger zu 2) sei kein Begleitkind, sondern benötige die Kur selber aus medizinischer Sicht dringend. Er habe aufgrund seiner bronchialen Anfälligkeit mehrere Krankenhausaufenthalte hinter sich bringen müssen und sei mehrfach täglich auf Medikamente angewiesen. Die private Krankenkasse trete für die Kinder nicht ein, da sie keinerlei rechtliche Beziehung zu den Pflegekindern habe.
Erneut schaltete die Beklagte den MDK ein, wobei die begutachtende Ärztin beide Kinder nach wie vor als Begleitkinder mit der Empfehlung, sie als solche mitaufzunehmen einstufte.
Mit wiederholendem Schreiben vom 02.10.2014 hielt die Beklagte an ihrem Ausgangsbescheid fest und trug ergänzend vor, dass die Finanzierung des Begleitkindes in der Kostenträgerschaft der die eigentliche Mutter-Kind-Kur bewilligenden Stelle liege. Ergänzend gelangte mit Bl. 33 der Akte noch ein ärztliches Attest vom 30.09.2014 bezüglich des Klägers zu 2) zur Akte. In diesem teilte der Arzt H. ergänzend mit, dass eine medikamentös kaum kontrollierbare asthmatische Erkrankung bestehe. Mehrere Krankenhausaufenthalte zeugten davon, dass ambulante Maßnahmen mehrfach nicht mehr ausreichten und au...
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