Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert wird auf 1.318,88 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Begleichung von Krankenhausbehandlungskosten.
Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin ………. G….… wurde vom 6. bis 19. Mai 2016 in der Klinik der Klägerin, die ein zugelassenes Vertragskrankenhaus betreibt, vollstationär behandelt. Hierfür machte die Klägerin einen Betrag in Höhe von 4.192,17 € unter Zugrundelegung der DRG L63C geltend, den die Beklagte auch bezahlt hat. Sie beauftragte am 8. Juli 2016 den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser führte ins einem Gutachten vom 6. Oktober 2016 aus, dass die kodierte pulmonale Hypertonie nicht vorgelegen habe. Als DRG ergäbe sich daher die L63F.
Die Beklagte verrechnete den vollen Betrag mit einer anderen Forderung und zahlte einen Teilbetrag in Höhe von 2.873,29 € neu.
Am 3. April 2017 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sie die Kodierung überprüft habe. Es habe eine ausgeprägte chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz (ICD J96.11) und eine akute hypoxische respiratorische Insuffizienz (ICD J96.00) vorgelegen. Die falsche Kodierung sei auch der Grund für die OGVD-Überschreitung gewesen. Die Beklagte erhalte in Kürze entsprechend korrigierte Daten.
Die Klägerin hat am 15. März 2018 Klage bei dem Sozialgericht Kiel erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die betreffende Bestimmung in der PrüfvV auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden sei und eine solche Nachberechnung nicht ausschließe. Es gehe bei der Bestimmung nur darum, ein zügiges MDK-Verfahren zu gewährleisten. Mehr könne in der PrüfvV nicht geregelt sein. Denn diese habe ihre Rechtsgrundlage in§ 17c KHG . Danach solle sie näheres zum Prüfverfahren nach§ 275 Abs. 1c SGB V enthalten.§ 275 SGB V betreffe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen oder ähnliches. Zudem enthalte § 7 PrüfvV Bestimmungen nur zum MDK-Verfahren. Darum gehe es hier aber nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren. Schließlich weise § 6 Abs. 2 S. 3 PrüfvV ausdrücklich auf Ausschlussfristen hin, § 7 Abs. 5 PrüfvV dagegen nicht. Die Beklagte habe die Nachkodierung keiner MDK- Prüfung mehr unterzogen. Mittlerweile sei ihr Prüfungsrecht gemäߧ 275 Abs. 1c SGB V verfristet. Im Übrigen sei die streitige Krankenhausbehandlung nach Art und Dauer medizinisch notwendig gewesen und von der Klägerin formell und sachlich zutreffend abgerechnet worden. Selbst wenn die Korrekturrechnung erst Anfang April 2018 übermittelt sein sollte, läge keine Verwirkung vor. Trotz des Zeitablaufs habe noch kein Vertrauen der Beklagten entstehen können, da die Rechnungskorrektur mit E-Mail vom 3. April 2017 angekündigt worden sei. Um den Vorgang gleichwohl abzuschließen, hätte die Beklagte zumindest noch einmal nachfragen müssen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt sie aus, dass sie das MDK-Prüfverfahren am 8. Juli 2016 eingeleitet habe. Die Klägerin habe ihre korrigierenden Daten am 18. Januar 2018 und damit etwa ein Jahr und sechs Monate nach Einleitung des Prüfverfahrens und damit außerhalb der fünf- Monats-Frist des § 7 Abs. 5 S. 2 PrüfvV an die Beklagte übermittelt. Zudem sei eine Nachforderung eines Krankenhauses nach der Rechtsprechung des BSG nach Ablauf des folgenden Haushaltsjahres verwirkt. Dies sei hier der Fall.
Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Denn bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten für einen Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Streit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine einseitige Regelung durch Verwaltungsakt ausscheidet. Es bedarf somit auch keines Vorverfahrens oder der Einhaltung einer besonderen Klagefrist (BSG vom 13. Mai 2004, Az. B 3 KR 18/03 - juris).
Die Klägerin ist berechtigt den stationären Aufenthalt des Versicherten unter der DRG l63C abzurechnen. Ihr steht daher gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung des sich unter Abzug der bereits geleisteten Zahlung ergebenden streitgegenständlichen Betrages von 1.318,88 € zu.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin is...
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