Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenkasse. Krankenhaus. keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB 5 bei stationärer Entbindung
Leitsatz (amtlich)
Die Aufwandspauschale fällt nicht bei einer Prüfung eines stationären Aufenthalts wegen einer Entbindung an.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten sowie die Verfahrenskosten.
3. Der Streitwert wird auf 100,00 € festgesetzt.
4. Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Entrichtung einer Aufwandspauschale.
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus befand sich die bei der Beklagten krankenversicherte H S in der Zeit vom 18.04.2007 bis 28.04.2007 zur Entbindung in Behandlung.
Nach der Entlassung machte das Krankenhaus gegenüber der Beklagten eine Abrechnung nach der DRG001E geltend.
In Kenntnis dieser Rechnung teilte die Beklagte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 15.05.2007 mit, dass Zweifel daran bestehen, ob die DRG richtig abgerechnet wurde. Der MDK sei zu einer entsprechenden Prüfung gebeten worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei diesem eine abschließende Prüfung nicht möglich. Die Übersendung der laut Anforderung des MDK benötigten Unterlagen an diesen wurde erbeten.
Am 29.05.2007 erfolgte sodann durch den Arzt im MDK S eine Begehung im Krankenhaus. Hierbei wurde festgestellt, dass die Aufnahme bei immer schlechter steuerbarem Gestationsdiabetes erfolgt sei. Die Verweildauer sei in der gesamten Länge medizinisch nachvollziehbar, die Nebendiagnose sei korrekt kodiert, hierzu bestehe nach Erörterung Konsens mit dem Krankenhaus.
Anschließend erfolgte der vollständige Ausgleich des seitens des Krankenhauses geltend gemachten Rechnungsbetrages.
Mit Rechnung vom 01.08.2007 machte das Krankenhaus sodann gegenüber der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € geltend. Mit Schreiben vom 29.08.2008 teilte die Beklagte dem Krankenhaus sodann mit, § 275 Abs. 1c SGB V beziehe sich ausschließlich auf Krankenhausbehandlungen gemäß § 39 SGB V. Bei dem Aufenthalt der Versicherten habe es sich um eine stationäre Entbindung gemäß § 197 RVO (Reichsversicherungsordnung) gehandelt. Da es sich hierbei um keine Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V gehandelt habe, komme auch nicht die Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € in Betracht.
Am 08.09.2008 ist die Leistungsklage bei Gericht eingegangen.
Die Klägerin macht geltend, gegenüber der Beklagten sei nicht vorzubringen, dass für ihre Auslegung des Gesetzes der Wortlaut im ersten Satz des § 275 Abs. 1c SGB V spricht. Nach der Rechtssprechung des BGH sei jedoch die entscheidende Auslegungsregel die Frage nach der ratio legis. Unter Berücksichtigung der Gesetzesbegründung hinsichtlich des § 275 Abs. 1c SGB V sollten aber Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf ein angemessenes Maß zurückgeführt werden. Im ersten Absatz finde sich ebenso wenig wie in den folgenden Absätzen auch nur ein Anhaltspunkt dafür, dass stationäre Entbindungsfälle gemäß § 197 RVO, die auch nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V überprüft werden können, hier vom Gesetzgeber anders behandelt werden sollen als die übrigen Krankenhausfälle. Die in der Gesetzesbegründung angeführten Argumente gegen die Überprüfungsflut würden bei Behandlungen nach § 39 SGB V genauso gut zutreffen wie bei stationären Entbindungsfällen gemäß § 197 RVO. Im Übrigen habe der MDK mit Schreiben vom 18.05.2007 ihr gegenüber auch gerade eine Prüfung gemäß § 275 Abs. 1c SGB V angezeigt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 100,00 € nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.09.2008 zu zahlen, hilfsweise die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie macht geltend, ausweislich § 275 Abs. 1c SGB V sei nur bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V dann eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € zu entrichten, sofern die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.
§ 197 RVO stelle für den Fall, dass eine Versicherte zur Entbindung in einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung aufgenommen wird klar, dass sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung hat. Für diese Zeit bestehe indessen ausdrücklich kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Die seitens des Krankenhauses angegebenen Nebendiagnosen hätten gezeigt, dass es sich vorliegend um keine "normale Schwangerschaft" gehandelt hat. Grundsätzlich sei mithin die Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1 SGB V gegeben. Ihrerseits sei zu prüfen gewesen, ob ein während der Schwangerschaft erworbener Diabetes mellitus zutreffend angegeben wurde. Es habe indessen keine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V vorgelegen. Auch wenn die Schwangerschaft selbst mit (üblichen) Komplikationen einhergegangen sei, ziele § 197 RVO einzig und allein auf die Entbindung ab. Die stationäre Aufnahme müsse folglich m...
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