Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des SG Magdeburg vom 30.7.2013 - S 45 KR 75/11 WA, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin zu 52 % und die Beklagte zu 48 %.
Die Sprungrevision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 6.338,15 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe des sich nach dem Fallpauschalenkatalog 2007 bestimmenden Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte F. (im Folgenden Versicherter) befand sich in der Zeit vom 12. Oktober bis 02. November 2007 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin in G.
Hierbei handelt es sich um im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassene Krankenhaus.
Der 1927 geborene Patient wurde wegen einer Kraftschwäche der rechten Hand. Nach einem chirurgischen und neurologischen Konsil wurde die Diagnose eines Karpaltunnelsyndrom gestellt. Zugleich bestand eine globale kardiale Dekompensation, die stationär behandelt wurde. Auf Grund weiterer Erkrankungen wurde am 17. Oktober 2007 eine geriatrische Frührehabilitation begonnen.
Nach Entlassung des Patienten erstellte die Klägerin am 07. November 2007 eine Rechnung, mit der sie die DRG F48Z - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems - abrechnete. Hierfür verlangte sie 6.338,15 €. Gleichzeitig übermittelte sie der KK gemäß § 301 Abs. 1 SGB V diverse Daten, aufgrund derer diese die Abrechnung des Behandlungsfalles prüfen sollte. Unstreitig übermittelte sie keine Daten gemäß § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V. Das hierfür im Rahmen der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V vorgesehene Segment (RBG) blieb leer, obwohl sie den OPS 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Belegungstage und 20 Therapieeinheiten, kodierte.
Die Beklagte glich die Rechnung zunächst nicht aus. Hierzu berief sie sich auf einen Prüfbericht über das Konzept zur geriatrischen Patientenversorgung im A. Klinikum, Krankenhaus G. des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt e.V. (MDK) vom 4. September 2007. Dieser wurde aufgrund vertraglicher Vereinbarungen zwischen den Beteiligten im Rahmen der Budget- und Entgeltvereinbarung 2007 sowie der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für das Jahr 2007 erstellt, um die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS 8-550.* zu prüfen.
Darin kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur dann erfolgen dürfe, falls für die Fehlzeiten von Frau Diplommedizinerin G. eine in der Geriatrie erfahrene Kollegin / ein in der Geriatrie erfahrener Kollege zur Verfügung stehe.
Mit Verbandsschreiben vom 9. Oktober 2007 hatte die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass Rechnungen mit dem OPS 8-550.* nur akzeptiert würden, falls diese die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS am Standort Gardelegen nachweise. Dies tat die Klägerin vorgerichtlich nicht.
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass Frau Diplommedizinerin G. als einzige am Standort Gardelegen tätige Ärztin im Behandlungszeitraum die erforderliche Qualifikation besaß. Nur sie verfügte über eine Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich “Klinische Geriatrie„. Die übrigen Mediziner verfügten weder über eine Zusatzweiterbildung noch über eine mehrjährige Erfahrung im Bereich der klinischen Geriatrie. Insbesondere beabsichtigte Dr. L., welcher nach Kenntnis der Kammer u.a. aus den Verfahren S 45 KR 90023/08 bzw. S 45 KR 90031/08 als Vertreter von Frau G. tätig wurde, eine Zusatzweiterbildung erst im Januar 2008 zu beginnen. Er verfügte auch nicht über eine umfangreiche Berufserfahrung in der Geriatrie, sondern hatte erst weniger als zwei Dutzend geriatrische Behandlungen eigenverantwortlich durchgeführt.
Die Klägerin hat am 19. März 2008 Klage zum Sozialgericht erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, dass die Beklagte keine substantiierten Einwendungen erhoben und ein Prüfverfahren gemäß § 275 Absatz 1c SGB V nicht eingeleitet habe. Sie sei deshalb mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen. Darüber hinaus hat sie angegeben, dass nach ihrer Auffassung die Voraussetzungen der Kodierung des OPS 8-550. 1 in diesem Behandlungsfall erfüllt seien. Da sie keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern zur Frührehabilitation erbracht habe, sei sie auch nicht verpflichtet gewesen, Daten gemäß § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V mitzuteilen.
Die Beklagte hat das Gericht mit Schreiben vom 9. Dezember 2008 darüber informiert, dass sie einen Teilbetrag in Höhe von 3.009,72 € an die Klägerin überwiesen habe. Streitig sei nur noch ein Betrag in Höhe von 3.267,47 €.
Das Verfahren hatte mit Einverständnis der Beteiligte...