SG Marburg Urteil vom 03.06.2009 - S 12 KA 520/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnarzt. Nachweis für die Erbringung der Röntgenleistungen. Nachweis einer Osteotomie. Abrechnung von Nr 56a EBM-Z nur bei röntgenologisch nachweisbarer Zyste

Leitsatz (amtlich)

1. Kann ein Vertragszahnarzt die Röntgenaufnahmen nicht vorlegen und deren Verbleib nachweisen, so fehlt es an einem Nachweis für die Erbringung der Röntgenleistungen.

2. Für den Nachweis einer Osteotomie ist im Regelfall ein Röntgenbild ausreichend. Ist der röntgenologische Befund zweifelhaft, kann der Nachweis durch weitere Aufzeichnungen des Vertragszahnarztes, insbesondere einen OP-Bericht erbracht werden. Entscheidend ist nicht die Ausführlichkeit der Darlegungen, sondern die Nachvollziehbarkeit des Berichts für einen anderen Zahnmediziner. Pauschalierende Begründungen sind unzureichend.

3. Ohne eine röntgenologisch nachweisbare Zyste kann Nr 56a BEMA-Z nicht abgerechnet werden. In Ausnahmefällen kann der Nachweis durch einen OP-Bericht erbracht werden.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich rechnerische Berichtigung für das Quartal I/02 in noch 116 Fällen in Höhe von 15.634,20 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit vier zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. A ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen Hessen überwies mit Beschluss vom 19.04.2005 einen bei ihm anhängigen Vorgang zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung an die Beklagte hinsichtlich der Leistungen nach den Nrn. 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) sowie der Positionen nach 47a (Ost1), 48 (Ost2) und 53 (Ost3). Zur Begründung führte er aus, er habe bei Durchsicht der Abrechnungsunterlagen festgestellt, dass der Leistungsinhalt der Gebühren-Nummern nicht ausreichend beachtet worden sei. Besonders kritisch sei zu werten, dass die abgerechneten Zysten zum größten Teil weder röntgenologisch noch histologisch nachgewiesen seien. Bezüglich der Leistungen nach den Nrn. 47a (Ost1), 48 (Ost2) und 53 (Ost3) habe er die Vermutung, dass zwischen den Leistungen nicht ausreichend differenziert worden sei. Es handele sich aber im Schwerpunkt um eine Frage der sachlich-rechnerischen Berichtigung, die über seine Randzuständigkeit hinausgehe.

Die Beklagte leitete darauf hin das Verfahren zur sachlich-rechnerischen Berichtigung ein und räumte der Klägerin auf deren Antrag hin eine Frist bis zur Übersendung der Unterlagen für das Quartal I/02 bis zum 06.06.2006 und für die Quartale I bis IV/03 bis zum 31.08.2006 ein.

Mit Bescheid vom 27.06.2006, der Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am, 28.06.2006 zugegangen, nahm die Beklagte eine Berichtigung für das Quartal I/02 betreffend die Leistungen nach Nrn. 47a (Ost1), 48 (Ost2), 53 (Ost3) und 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) in Höhe von 34.294,62 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2002 auf 33.226,03 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen unter Tragen des Beweislastrisikos nachzuweisen. Exemplarisch verweise sie auf das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 30.08.1995 mit Az. S 27 KA 1670/95. Die Behandlungsunterlagen habe die Klägerin trotz Fristsetzung nicht eingereicht. Von daher seien die Voraussetzungen der ordnungsgemäßen Abrechnung bei den genannten Gebührenpositionen der im Einzelnen aufgeführten Behandlungsfälle und Leistungen nicht nachgewiesen.

Hiergegen legte die Klägerin am 04.07.2006 Widerspruch ein. Sie teilte mit, wegen Arbeitsüberlastung habe sie die Unterlagen nicht fristgemäß einreichen können. Dies habe sie inzwischen nachgeholt und sie bitte nunmehr um eine Einzelfallprüfung.

Mit Bescheid vom 08.02.2007 half die Beklagte dem Widerspruch teilweise ab. Sie reduzierte die Honorarberichtigung auf 17.340,51 € bzw. im Ergebnis auf 15.634,20 €. Absetzungen nahm sie in 116 Fällen vor, die sie im Einzelnen begründete.

Hiergegen legte die Klägerin erneut am 09.03.2007 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs trug sie vor, Bescheid als auch Abhilfebescheid seien bereits insofern rechtswidrig, als dass Verjährung resp. Verwirkung bezüglich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wegen Ablaufs der 4-Jahres-Frist eingetreten sei. Rein vorsorglich werde weiter vorgetragen. Es werde der Bescheid in Gänze angefochten. Die Umwandlungen der Ziffern 48 in die 47 bzw. der 47a in die 44 seien rechtswidrig, da insbesondere bei der Ost2 das Vorliegen eines verlagerten und/oder retini...