Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Regelleistungsvolumen. arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. Anspruch auf Gemeinschaftspraxiszuschlag im Quartal I/09. Beachtung der Vorgaben des Bewertungsausschusses
Leitsatz (amtlich)
Im Quartal I/09 haben arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen einen Anspruch auf Gewährung eines Gemeinschaftspraxiszuschlages in Höhe von 10% auf das Regelleistungsvolumen nach den verbindlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses. Dies ergibt sich aus der Regelungssystematik der Beschlüsse des Bewertungsausschusses aus der 7. und 164. Sitzung 2008, da auch im EBM (juris EBM-Ä) für das Quartal I/09 ein Aufschlag von 10% auf die Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen für diese Praxen vorgesehen ist. Die EBM-Änderungen bilden sich konsequenterweise im Regelleistungsvolumen ab.
Tenor
Der Bescheid vom 26.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2009 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für das Quartal I/09 ein Regelleistungsvolumen von 99.861,54€ unter Einschluss eines Aufschlages von 10% für die Gemeinschaftspraxis zu gewähren.
Die Beklagte trägt die Gerichtskosten sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines 10%-Aufschlages für das Bestehen einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen der Zuweisung des Regelleistungsvolumens im Quartal I/09.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis bestehend aus 2 Fachärzten für Allgemeinmedizin, Herrn Dr. A. sowie Herrn Dr. C.
In der Zeit vom 01.01.1993 bis 31.03.2008 war in der Gemeinschaftspraxis die Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Frau D. tätig. Seit dem 01.04.2008 besteht die klägerische Gemeinschaftspraxis mit beiden Ärzten, die eine Praxisgemeinschaft mit Frau D. führen.
Mit Zuweisungsbescheid vom 26.11.2008 wies die Beklagte der Klägerin ein Regelleistungsvolumen für das Quartal I/09 in Höhe von 90.783,22 Euro zu. Ein 10% Aufschlag für Berufsausübungsgemeinschaften wurde nicht gewährt. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 18.12.2008 Widerspruch mit der Zielsetzung ein, einen Gemeinschaftspraxiszuschlag zu erhalten.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 01.07.2009 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass der Aufschlag von 10% auf das Regelleistungsvolumen die im ersten Halbjahr 2009 fehlende Generierungsmöglichkeit von Arztfallzahlen ausgleichen solle. Bei fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften werden die Zahl der Arztfälle mangels einer arztbezogenen Kennzeichnung im Quartal I/08 als Behandlungsfallzahl geteilt durch die Anzahl der Ärzte berechnet. Im Fall der Klägerin sei die Anzahl der Fälle pro Arzt ermittelbar gewesen, so dass deshalb ein Gemeinschaftspraxiszuschlag nicht habe gewährt werden können.
Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage vom 03.08.2009.
Die Klägerin trägt vor, dass eine Parallelabrechnung der Versichertenpauschale bei fachgleichen Praxen aufgrund der Regelungen des EBM ausgeschlossen sei. Somit könnten auch bei individueller Kennzeichnung die Fallzahlen des einzelnen Arztes nicht ermittelt werden, da bereits die erste Abrechnung der Versichertenpauschale in einer Gemeinschaftspraxis dazu führe, dass eine weitere Behandlung durch einen anderen Arzt keine weitere Versichertenpauschale auslösen könne. Da jedoch die Versichertenpauschale maßgeblich für die Bemessung des Regelleistungsvolumens sei, sei die zugrunde gelegte Fallzahl keineswegs Ausdruck einer arztindividuellen Ermittlung des Regelleistungsvolumens. Aus diesem Grund sei nach dem eindeutigen Wortlaut des Beschlusses des Bewertungsausschusses ein Aufschlag in Höhe von 10% zu gewähren. Darüber hinaus sei Frau D. mit hausärztlichem Versorgungsschwerpunkt tätig gewesen, so dass bereits deshalb keine fachungleiche Praxis vorgelegen habe.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid bezüglich des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/09 vom 26.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.07.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ein Regelleistungsvolumen von 99.861,45 Euro unter Berücksichtigung des 10% Aufschlages für die Gemeinschaftspraxis zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, dass die Klägerin im Referenzquartal I/08 eine fachungleiche Berufsausübungsgemeinschaft gewesen sei. Die Frage der Fachgleichheit/ -ungleichheit bemesse sich nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses alleine anhand der Arztgruppen- bzw. Schwerpunktzuordnung der in der Berufsausübungsgemeinschaft tätigen Ärzte. Nach dieser Arztgruppenzuordnung sei Frau D. Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, die beiden anderen Dres. Fachärzte für Allgemeinmedizin, was die Fachungleichheit begründe. Auf Grund der fachgruppenspezifischen Systematik des ab dem 01.01.2008 geltenden EBM löse eine weitere Behandlung durch einen Arzt einer anderen Fachgruppe in einer fachungleichen Gemeinschaftspraxis eine weitere Ver...