SG Marburg Urteil vom 15.03.2006 - S 12 KA 26/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnarzt. sachlich-rechnerische Berichtigung. Kieferbruchabrechnung

Leitsatz (amtlich)

1. Die Nr 59 BEMA-Z (juris: EBM-Z) kann nicht im Zusammenhang mit einer Plattenentfernung abgerechnet werden, da die Wundversorgung bereits zwangsläufig auch das Zunähen der Wunde umfasst. Die Nr 59 BEMA-Z setzt einen weiteren, selbstständigen Eingriff voraus, der auch im OP-Bericht nachzuweisen ist.

2. Bei einer Intubationsnarkose können weitere Anästhesieleistungen erbracht werden. Für ihren Nachweis ist aber erforderlich, dass sich aus dem OP-Bericht entnehmen läßt, dass bzw wann (in Bezug auf den Operationsverlauf) der Vertragszahnarzt diese weiteren Anästhesieleistungen erbracht hat.

3. Während einer Operation kann das Ausspülen der in der Leistungslegende der Nr 640 GOÄ genannten Bereiche erforderlich sein und kann die Nr 640 GOÄ daher auch grundsätzlich neben der Nr 635 GOÄ abgerechnet werden. Neben der Nr 640 GOÄ ist aber die Nr 641 GOÄ nicht abrechenbar, da das Ausspülen der in der Leistungslegende der Nr 640 GOÄ genannten Bereiche auch das Herausholen der hierfür eingebrachten Mittel beinhaltet. Die Abrechnung einer weiteren Leistung für das Absaugen nach Nr 641 GOÄ fällt hierfür nicht an.

Tenor

1. Unter Abänderung des Bescheid vom 03.02.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.03.2005 wird die Absetzung der Nr. Ä 640 aufgehoben.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Klägerin hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Kieferbruchabrechnung für November 2002 in vier Behandlungsfällen.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Dr. Dr. A   ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, B. ist Zahnarzt und Dr. C. Zahnärztin. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in F. a.M. zugelassen.

Die DAK bat die Beklagte um Überprüfung von sechs Behandlungsfällen. Die Beklagte hörte die Klägerin hierzu an und holte eine Stellungnahme bei dem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Dr. X. ein.

Mit Bescheid vom 03.11.2004 setzte die Beklagte in 4 namentlich benannten Einzelfällen verschiedene Leistungen ab, im Einzelnen wie folgt (Klammerangaben in der Spalte Hoppe beziehen sich auf veränderte Absetzungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid):

	H	B	Sch	S
Nr. 40 BEMA-Z (8 Punkte)	8	2	2
Nr. 41a BEMA-Z (12 Punkte)	2 (8x8 P.)
Nr. 41 b BEMA-Z (16 Punkte)		1
Nr. 59 BEMA-Z, umgewandelt in Nr. 57 BEMA-Z (Differenz: 72 Punkte)	4	2	1
Nr. 148 GOÄ (16 Punkte)		1
Nr. 640 GOÄ (8 Punkte)	1	1		1
Nr. 641 GOÄ (6 Punkte)	1	1		1
Absetzung insgesamt in Punkten	390	206	88	28
Absetzung insgesamt in Euro	340,01	182,95	78,15	24,87

In den Behandlungsfällen H., B. und Sch. führte sie aus, die Häufigkeit der abgerechneten Infiltrations- und Leitungsanästhesien in Verbindung mit einem ITN-Eingriff (Intubationsnarkose) seien nicht nachvollziehbar und anstelle der Mundboden-Vestibulumplastik (Nr. 59 BEMA-Z) sei die Beseitigung störender Schleimhautbänder (Nr. 57 BEMA-Z) abzurechnen; in den Behandlungsfällen H. , B. und S. weiter, Nr. 640 GOÄ und Nr. 641 GOÄ seien nicht neben der Nr. 653 GOÄ abrechenbar. In den Behandlungsfällen R. und Ri. lehnte sie eine Berichtigung ab. Insgesamt betrug der Absetzungsbetrag 633,98 Euro.

Hiergegen legte die Klägerin am 11.02.2005 Widerspruch ein. Sie trug vor, Die pauschale Absetzung der Mundboden-Vestibulumplastik und Ersetzung durch die Position Beseitigung störender Schleimhautbänder sei nicht nachvollziehbar. Aus dem OP-Protokoll gehe eindeutig hervor, dass es sich um eine Mundboden-Vestibulumplastik handele. Nr. 640 GOÄ und Nr. 641 GOÄ seien neben der Nr. 653 GOÄ abrechenbar. Die Eröffnung der Kieferhöhle von der Nase, d. h. die Anlage eines Nasenfensters habe mit der Spülung bzw. Absaugung der Kieferhöhle nichts zu tun. Im Behandlungsfall Hoppe führte sie weiter aus, die Häufigkeit der abgerechneten Infiltrations- und Leitungsanästhesien seien unabhängig von dem ITN-Eingriff zu sehen. Sie hätten neben dem Ziel der Schmerzausschaltung auch die Funktion der Blutungsstillung und der postoperativen Schmerztherapie. Aus diesem Grund könnten bei Eingriffen in Intubationsnarkose grundsätzlich genauso viele Infiltrations- und Leitungsanästhesien notwendig werden wie bei einem Eingriff in Lokalanästhesie. Bei Frau B   seien extraorale Maßnahmen notwendig gewesen. Das Einbringen eines circumferential wiring erfordere extraorale Infiltrations- bzw. Leitungsanästhesien. Die Nr. 40 und 41b BEMA-Z und Nr. 148 GOÄ seien daher nicht abzusetzen. Dies ergebe sich aus dem OP-Protokoll. Im Behandlungsfall Sch. wies sie ebf. auf die Notwendigkeit der Anästhesien auch bei einer Intubationsnarkose hin. Im Behandlungsfall S. habe es sich um eine dentogene Sinusitis gehandelt. Dies ergebe sich a...