SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 116/12

Leitsatz (amtlich)

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 20.06.2012 - S 12 KA 812/11 -.

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des SG Marburg vom 20.6.2012 - S 12 KA 812/11, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich rechnerische Berichtigung für das Quartal II/04 in 144 Fällen in Höhe von 14.863,74 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen führte am 16.05.2006 mit dem Gesellschafter der Klägerin Dr. Dr. K. und deren Prozessbevollmächtigten am 16.05.2006 eine Prüfsitzung bzgl. der Quartale I bis IV/04 durch. Darin stellte er ausweislich des Protokolls fest, im Rahmen der Überprüfung exemplarischer Behandlungsfälle sei im Bereich der Leistungen nach Nrn. 47a (Ost1), 51b (Pla0), 56c (Zy3) und im endodontischen Sektor festgestellt worden, dass diese nicht vertragskonform durchgeführt worden seien. Anhand der vorliegenden Röntgenaufnahmen könne er in den meisten Fällen nicht den Leistungsinhalt der genannten Leistungen nachvollziehen. Überwiegend, fast regelmäßig, werde die Leistung nach Nr. 51b (Pla0) im Zusammenhang mit einer Osteotomie nach Nr. 47a (Ost1) und einer Zystektomie nach Nr. 56c (Zy3) abgerechnet. Zur Überprüfung der Leistung nach Nr. 56c (Zy3) liege ihm nicht immer der histologische Befund vor. Des Weiteren fehle von jedem vorliegenden Zystenbefall der OP-Bericht. Weiterhin entspreche die Größe der Zyste anhand des Röntgenbildes oftmals nicht den vertraglichen Richtlinien. Im endodontischen Bereich lägen ihm nicht alle Röntgenaufnahmen, insbesondere die Kontrollaufnahme der Wurzelkanalaufbereitung und der endgültigen Wurzelfüllung, zur Überprüfung vor. Auch sei die technische Qualität der Röntgenaufnahmen zu einer genaueren Auswertung nicht immer ausreichend. Die Wurzelfüllungen entsprächen nicht in jedem Behandlungsfall den neuen vertraglichen Richtlinien. Es handele sich hierbei im Schwerpunkt um die Frage sachlich-rechnerische Berichtigung, deren Klärung über die von der Rechtsprechung dem Ausschuss zugewiesene Randzuständigkeit hinausgehe. Aus diesem Grund erfolge die Verweisung aller abgerechneten Leistungen nach Nrn. 47a (Ost1), 51b (Pla0), 56c (Zy3) und des endodontischen Sektors inkl. deren Begleitleistungen aus den Quartalen I bis IV/04 an die Beklagte zur Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung. Der Prüfungsausschuss übersandte das Protokoll unter Datum vom 04.07.2006 an den Prozessbevollmächtigten der Klägerin.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin wies gegenüber dem Prüfungsausschuss mit Schriftsatz vom 10.07.2006 darauf hin, die Feststellung, bei einer überwiegenden Anzahl der Fälle der für die Abrechnung der Leistung Nr. 56c (Zy3) erforderliche Mehraufwand sei weder anhand des vorliegenden Röntgenbildes noch durch den histologischen Befund oder dem OP-Bericht nachgewiesen, sei nicht richtig, als die histologischen Befunde in einer überwiegenden Anzahl der Fälle vorgelegen hätten. Es werde daher um Korrektur gebeten.

Der Prüfungsausschuss antwortete unter Datum vom 13.07.2006, der Inhalt der Niederschrift sei zutreffend. Eine Änderung werde nicht vorgenommen.

Mit Bescheid vom 26.09.2008, der Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am, 29.09.2008 zugegangen, setzte die Beklagte verschiedene Leistungen aus dem konservierend-chirurgischen Leistungsbereich, insb. Leistungen nach Nrn. 56a und 56c (Zy1 und Zy3), Röntgenleistungen sowie endodontische Maßnahmen ab und nahm Umwandlungen der Osteotomieleistungen nach Nr. 47a (Ost1) und 48 (Ost2) in entsprechend niedriger bewertete Leistungen in 147 Behandlungsfällen in Höhe von 16.260,70 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2004 auf 15.411,89 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen unter Tragen des Beweislastrisikos nachzuweisen. Exemplarisch verweise sie auf das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 30.08.1995 mit Az. S 27 KA 1670/95. Mit Blick auf die vorliegende Verweisung seien mittels einer Stichprobe die abgerechneten Gebühren und Behandlungsabläufe aus den prüfgegenständlichen Quartalen unter Einbeziehung der zur Verfügung gestellten Röntgenaufnahmen und der Karteiblätter einer eingehenden Überprüfung unterzogen worden. Sie gab allgemeine Hinweise zu den Leistungsvoraussetzungen ...