Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. reine Anfechtungsklage. Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung. Vertragszahnarzt. Abrechnung. Nachweis der vollständigen Leistungserbringung. Nachreichung im Verwaltungsverfahren. Beschränkung der Amtsermittlungspflicht. sachlich-rechnerische Berichtigung. Zuständigkeit. Ausschlussfrist
Leitsatz (amtlich)
1. Bei einer reinen Anfechtungsklage ist für die Prüfung der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung zugrunde zu legen (vgl zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung BSG vom 13.3.1991 - 6 RKa 35/89 - SozR 3-2500 § 85 Nr 2 = MedR 1992, 58 = USK 91111, juris Rdnr 14; ebs zum Sonderfall der Plausibilitätsprüfung BSG vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - SozR 3-1300 § 45 Nr 21 = BSGE 74, 44 = USK 94153, juris Rdnr 15).
2. Die vollständige Leistungserbringung ist grundsätzlich bereits mit der Abrechnung nachzuweisen. In Zweifelsfällen kann sie in einem Verwaltungsverfahren nachgereicht werden. Im Gerichtsverfahren kann die Dokumentation weder nachgereicht noch ergänzt werden. Insofern ist auch die Amtsermittlungspflicht beschränkt. Die Amtsermittlungspflicht gilt nur für die Frage, in welchem Umfang im Verwaltungsverfahren Unterlagen vorgelegt wurden und ob diese zum Nachweis der Leistungserbringung ausreichend waren (Festhalten an SG Marburg vom 7.7.2010 - S 12 KA 768/09 - Berufung anhängig, LSG Hessen L 4 KA 60/10 -).
Orientierungssatz
Zur Zuständigkeit und zur Ausschlussfrist bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine sachlich rechnerische Berichtigung für das Quartal I/05 in noch 118 Behandlungsfällen in Höhe von 26.066,15 €.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.
Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen beschloss in der Sitzung am 29.06.2006, hinsichtlich der konservierend-chirurgischen Abrechnung der Quartale I bis IV/05 den Vorgang an die Beklagte zur sachlich-rechnerischen Berichtigung zu verweisen.
Die Beklagte bat die Klägerin unter Datum vom 28.11.2008 um Übersendung der Behandlungsunterlagen für alle in einer Anlage aufgeführten 127 Behandlungsfälle aus dem Quartal I/05 und 141 Behandlungsfälle aus dem Quartal II/05. Die Beklagte erinnerte die Klägerin unter Datum vom 19.01.2009 an die Übersendung der erbetenen Unterlagen und setzte hierfür eine Frist bis zum 30.01.2009. Für das Quartal II/05 setzte sie die Frist bis zum 23.02.2009.
Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 25.06.2009 eine Honorarberichtigung für das Quartal I/05 in Höhe von 79.843,54 € fest, die sie unter Berücksichtigung der HVM-Einbehalte für die Jahre 2004/2005 auf 76.732,37 € reduzierte. Sie nahm in 126 namentlich aufgeführten Behandlungsfällen eine Komplettabsetzung vor, da die Behandlungsunterlagen ihr nicht vorgelegt worden seien. Damit seien die Voraussetzungen der ordnungsgemäßen Abrechnung aus dem prüfgegenständlichen Quartal I/05 nicht nachgewiesen worden. Abgesetzt worden seien auch Leistungen aus Vor- und Nachquartalen, die den Verlauf und Abschluss einer WB-Behandlung beinhalteten.
Die Beklagte setzte mit weiterem Bescheid vom 25.06.2009 für das Quartal III/04 im Behandlungsfall L. einen Betrag von 323,82 € für das Quartal III/04 fest, den sie auf 306,92 € wegen der HVM-Einbehalte reduzierte, da es sich um Leistungen aus dem Vorquartal hinsichtlich der Berichtigung für das Quartal I/05 handele.
Die Beklagte setzte mit weiterem Bescheid vom 25.06.2009 im Behandlungsfall J. 232,93 € ab, die sie auf 223,94 € reduziert, da es sich um Leistungen im Folgequartal III/05 handele.
Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 27.07.2009 Widerspruch ein.
Auf Anforderung der Klägerin übersandte die Beklagte nochmals die Patientenlisten.
Die Klägerin teilte unter Datum vom 13.08.2009 mit, sie habe seinerzeit die Patientenlisten für die Quartale I und II/05 nicht erreicht. Aus diesem Grund sei sie zurzeit dabei, die Angelegenheit nachzuarbeiten. Für das Quartal II/05 werde sie die Unterlagen bis zum 14.08.2009 einreichen, am 17.08.2009 die Unterlagen für das Quartal III/05 und bis zum 24.08.2009 die Unterlagen für das Quartal I/05, und dann bis zum 04.09.2009 die Unterlagen für das Quartal IV/05. Es sei erforderlich, mehrere hundert Krankenakten durchzuschauen und hunderte OP-Protokolle nach vorliegenden Diktaten schreiben zu lassen.
Mit Schreiben vom 24.08.2009 übersandte die Klägerin an die Beklagte drei Ordner mit Unterlagen.
Die Beklagte half dem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20.01.2011 teilweise ab und setzte den Berichtigungsbetrag...