SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 152/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnärztliche Versorgung. Nachweis für die Erbringung von Röntgenleistungen und einer Osteotomie. Abrechnung der Nr 56a BEMA-Z nur bei röntgenologisch nachweisbarer Zyste. sachlich-rechnerische Berichtigungen. Zuständigkeit. Ausschlussfrist. sozialgerichtliches Verfahren. reine Anfechtungsklage. Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung

Leitsatz (amtlich)

1. Kann ein Vertragszahnarzt die Röntgenaufnahmen nicht vorlegen oder deren Verbleib nachweisen, so fehlt es an einem Nachweis für die Erbringung der Röntgenleistungen.

2. Für den Nachweis einer Osteotomie ist im Regelfall ein Röntgenbild ausreichend. Bestehen am röntgenologische Befund Zweifel, kann der Nachweis durch weitere Aufzeichnungen des Vertragszahnarztes, insbesondere einen OP-Bericht erbracht werden. Entscheidend ist nicht die Ausführlichkeit der Darlegungen, sondern die Nachvollziehbarkeit des Berichts für einen anderen Zahnmediziner. Pauschalierende Begründungen sind unzureichend.

3. Ohne eine röntgenologisch nachweisbare Zyste kann Nr 56a BEMA-Z nicht abgerechnet werden. In Ausnahmefällen kann der Nachweis durch einen OP-Bericht erbracht werden.

4. Festhalten an SG Marburg, Urteil vom 3.6.2009 - S 12 KA 520/08.

Orientierungssatz

1. Zur Zuständigkeit und Ausschlussfrist für sachlich-rechnerische Berichtigungen.

2. Bei einer reinen Anfechtungsklage für die Prüfung der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung zugrunde zu legen (vgl zB BSG vom 13.3.1991 - 6 RKa 35/89 = SozR 3-2500 § 85 Nr 2).

3. Az beim LSG: L 4 KA 50/12

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 17.03.2016; Aktenzeichen B 6 KA 60/15 B)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal I/03 in über 70 Fällen in Höhe von noch 6.309,54 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen Hessen überwies mit Beschluss vom 19.04.2005 einen bei ihm anhängigen Vorgang zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung an die Beklagte hinsichtlich der Leistungen nach den Nrn. 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) sowie der Positionen nach 47a (Ost1), 48 (Ost2) und 53 (Ost3).

Mit Bescheid vom 29.03.2007, der Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am, 14.08.2007 zugegangen, nahm die Beklagte eine Berichtigung für das Quartal I/03 betreffend die Leistungen nach Nrn. 47, 47a (Ost1), 48 (Ost2), 53 (Ost3) und 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) bzw. Umwandlungen in entsprechend niedriger bewertete Leistungen sowie Röntgenleistungen in 74 Fällen in Höhe von 8.853,42 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2003 auf 7.437,76 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen unter Tragen des Beweislastrisikos nachzuweisen. Exemplarisch verweise sie auf das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 30.08.1995 mit Az. S 27 KA 1670/95. Mit Blick auf die vorliegende Verweisung seien mittels einer Stichprobe die abgerechneten Gebühren und Behandlungsabläufe aus den prüfgegenständlichen Quartalen unter Einbeziehung der zur Verfügung gestellten Röntgenaufnahmen und der Karteiblätter einer eingehenden Überprüfung unterzogen worden. Sie gab allgemeine Hinweise zu den Leistungsvoraussetzungen der strittigen Leistungen und begründete die Absetzungen im Einzelnen fallbezogen.

Hiergegen legte die Klägerin am 27.04.2007 Widerspruch ein. Die Klägerin trug vor, der Bescheid sei bereits insofern rechtswidrig, als dass Verjährung respektive Verwirkung wegen Ablaufs der 4-Jahresfrist eingetreten sei. Die Umwandlungen der Ziff. 48 in die Ziff. 47 bzw. der Ziff. 47a in die Ziff. 44 seien rechtswidrig, da insbesondere bei der Ost2 das Vorliegen eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes erforderlich sei. Die Umwandlung werde damit begründet, dass ein „Mehraufwand“ im Sinne der Ost2 nicht erkennbar sei. Ein Mehraufwand sei aber nicht Abrechnungsvoraussetzung. Gleiches gelte für die Umwandlung der Ost1 in die X2. Zu Nr. 47a (Ost1) (Entfernen eines Zahnes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung; Hemisektion und Teilextraktion eines mehrwurzeligen Zahnes) führte sie aus, dass das Entfernen eines Zahnes oder Wurzelrestes durch Aufklappen des Zahnfleisches mit Osteotomie (Knochenschnitt...