SG Marburg Urteil vom 22.03.2017 - S 11 KA 26/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragspsychotherapeutische Versorgung. Rechtswidrigkeit des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 zur angemessenen Höhe mit Wirkung ab dem 1.1.2013. Honorarverteilungsmaßstab. quotierte Auszahlung der psychotherapeutischen Leistungen entspricht nicht gesetzlichen Vorgaben zur angemessenen Vergütung von Psychotherapeuten

Leitsatz (amtlich)

1. Der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 "zur angemessenen Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen mit Wirkung ab dem 1.1.2012" (hier: Quartale I und II/2013) ist rechtswidrig, soweit er fiktive Personalkosten aus der Bemessung des EBM-Punktwertes ausklammert.

2. Die als Kompensation geschaffene Strukturpauschale verstößt gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Art 3 GG. Daneben entspricht die der Zuschlagsziffer immanente Quotierung nicht der Kalkulationssystematik des EBM und führt zu einer nicht rechtmäßigen, individualisierten Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen.

3. Die im HVM 2013 vorgesehene quotierte Auszahlung der psychotherapeutischen Leistungen (mit Ausnahme der probatorischen Sitzungen nach der GOP 35150 inkl Suffix und der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM) und der Leistungen nach den GOP 22220 und 23220 EBM entspricht nicht den gesetzlichen Vorgaben zur angemessenen Vergütung von Psychotherapeuten.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 06.03.2024; Aktenzeichen B 6 KA 6/23 R)

BVerfG (Beschluss vom 20.03.2023; Aktenzeichen 1 BvR 669/18, 1 BvR 732/18)

BSG (Urteil vom 11.10.2017; Aktenzeichen B 6 KA 37/17 R)

Tenor

Die Honorarbescheide für die Quartale I/2013 und II/2013 vom 21.08.2013 und 20.11.2013 in der Fassung der Änderungsbescheide vom 30.09.2014 und 10.12.2014, allesamt in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2014 und der Änderungsbescheid vom 04.07.2016 und 09.02.2017 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet über die Vergütung für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in den Quartalen I/2013 und II/2013 nach Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden und über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Rechtsauffassung des Gerichts nach entsprechender Änderung des EBM neu zu entscheiden.

Die Beklagte hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für das Quartal I/2013 und II/2013.

Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin A-Stadt niedergelassen und zur vertragsärztlichen (vertragspsychotherapeutischen) Versorgung zugelassen.

Mit Bescheiden vom 21.08.2013 und 20.11.2013 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal I/12013 in Höhe von 27.258,59 € (Brutto) bei 80 Behandlungsfällen und für II/2013 in Höhe von 27.088,40 € bei 73 Behandlungsfällen fest.

Gegen beide Bescheide legte die Klägerin mit Schreiben vom 22.08.2013 und 27.11.2013 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass es einer voll ausgelasteten Praxis möglich sein müsse, einen Überschuss zu erzielen, welcher dem einer durchschnittlichen fachärztlichen Praxis entspreche. Insoweit müsse auch die Vergütung je Zeiteinheit angemessen sein, wofür der Betriebskostenansatz, der Vergleichsumsatz der vergleichbaren Facharztgruppen und die Kostenquoten der Vergleichsgruppen maßgeblich seien. Der Betriebskostenansatz sei entgegen der Rechtsprechung des BSG nicht an die Verhältnisse des Jahres 2013 angepasst worden. Darüber hinaus sei offensichtlich, dass der durchschnittliche Überschuss einer vergleichbaren Arztgruppe nicht erzielt werden könne. Bei Annahme eines Umsatzes von maximal 126.700 € verbleibe nach Abzug der Betriebskosten von 43.000,- € ein Gewinn von 83.700,- € pro Jahr bzw. 20.925,- € im Quartal. Diese Summe liege deutlich unter dem, was andere Facharztgruppen erwirtschafteten.

Mit Änderungsbescheiden vom 30.09.2014 und 10.12.2014 wurde das Honorar für I/2013 auf 27.586,78 €, bzw. für II/2013 auf 27.088,40 € festgesetzt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2014 wurden die Widersprüche als unbegründet zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Honorarverteilung nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach dem jeweils geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) erfolgt sei. Mit dem HVM 2013 seien die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen entfallen. Die abgerechneten probatorischen Sitzungen, sowie die Leistungen des Kapitels 35.2 seien außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5752 Ct. Zu 100% vergütet worden. Die übrigen Leistungen seien als Vorwegleistung vergütet worden, wobei wegen des Überschreitens des Vergleichshonorars eine Quotierung erfolgt sei. Gleiches sei auch hinsichtlich der Zuschläge erfolgt. Eine Quotierung sei aber generell rechtmäßig.

Soweit die Angemessenheit der Vergütung beanstandet werde, sei die Beklagte an die Vorgaben, die auf Bundesebene getroffen würden, gebunden.

Mit Ihrer Klage vom 16.01.2015 verfolgt d...