Entscheidungsstichwort (Thema)
Leistungsbeschränkung für einen Facharzt der inneren Medizin ohne Schwerpunkt
Orientierungssatz
1. Die Bestimmungen des EBM-Ä beinhalten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Ein Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt ist auf die in Kapitel 13.1 Nr. 4 genannten Leistungen beschränkt. Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt, eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden sind, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung dieser Kriterien voraus.
2. Die Abrechnung von Leistungen, für die es vertragliche Vereinbarungen nach § 135 Abs. 1 oder Abs. 2 gibt, setzen die für die Berechnung der Leistungen notwendige Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus. § 72 SGB 5 enthält keine Rechtsgrundlage für ein Abweichen von den Vorgaben des EBM-Ä 2005.
3. Für die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen kommt es maßgeblich auf den Zulassungsstatus an. Leistungen außerhalb des Gebietes seines Zulassungsstatus darf der Vertragsarzt nicht systematisch durchführen, selbst dann nicht, wenn er aufgrund seiner Weiter- und Fortbildung die berufliche Qualifikation für die Erbringung der Leistungen besitzt.
4. Die Bestimmungen des EBM-Ä 2005 sind auch vom belegärztlich tätigen Vertragsarzt zu beachten.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Nr. 03312, 13410, 13412, 13424, 13430, 13431, 13662 und 13663 EBM 2005 für die Quartale ab II/05 ff.
Der Kläger ist als Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt mit Praxissitz in A-Stadt seit 02.01.1992 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt an der fachärztlichen Versorgung teil. Er führt eine Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. med. GL., Facharzt für innere Medizin ohne Schwerpunkt, der ebf. an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt. Er versorgt am D. Krankenhaus zusammen mit Herrn Dr. med. GL. 16 Belegarztbetten.
Am 27.06.2005 beantragte er zusammen mit seinem Gemeinschaftspraxispartner die Genehmigung zur Abrechnung der strittigen und weiterer Leistungen. Sie wiesen darauf hin, diese Leistungen erbrächten sie durch ihre proktologisch-gastroenterologische Schwerpunkttätigkeit seit Gründung der Gemeinschaftspraxis regelmäßig ambulant und stationär.
Mit Bescheiden, jeweils vom 02.03.2006 erteilte die Beklagte dem Kläger und seinem Gemeinschaftspraxispartner die Genehmigung zur Abrechnung radiologischer Leistungen für die Nr. 13430 und 13431 EBM 2005 mit Wirkung ab 24.06.2005.
Mit Bescheid vom 22.03.2006 lehnte die Beklagte den Antrag auf Genehmigung zur Abrechnung der strittigen Leistungen ab. Den Bescheid richtete sie an die “Gemeinschaftspraxis Dr. med. FC. GL., Dr. med. A., z. Hd. Herrn Dr. A.„. Sie führte an, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Für fachärztlich tätige Internisten seien die Vorgaben der Präambel 13.1 EBM 2005 maßgebend. Die Berechnung der strittigen Leistungen sei danach ausgeschlossen. Dies gelte sowohl für die kurativ ambulanten als auch für die belegärztlichen Leistungen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus den Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrages. Hiervon könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. Nach einem Vorstandsbeschluss seien Patienten Wege in einem Umkreis von 50 km zumutbar. In A-Stadt und der näheren Umgebung seien mehrere Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie vorhanden, die zur Erbringung der strittigen Leistungen berechtigt seien. Die Nr. 13412 EBM 2005 sei eine neue Leistung, die von diesen Ärzten nur in sehr geringem Umfang abgerechnet werde, so dass davon auszugehen sei, dass noch freie Kapazitäten vorhanden seien. Für die Leistungen nach Nr. 13410, 13412, 13424, 13430 und 13431 EBM 2005 habe daher keine Abrechnungsgenehmigung erteilt werden können. Für die pneumologischen Leistungen bestehe ebf. keine Sicherstellungsproblematik. Für die Leistung nach Nr. 03312 EBM 2005 ergäben sich ebf. keine Probleme in Bezug auf die Sicherstellung, da ausreichend hausärztlich tätige Ärzte vorhanden seien, die diese Leistung erbringen und abrechnen dürften. Soweit eine Abrechnungsgenehmigung für Notfälle begehrt werde, so könnten fachfremde Leistungen zwar im Notfall erbracht werden, was aber nicht zu einer generellen Abrechnungsgenehmigung für diese Leistungen führe.
Hiergegen legte der Kläger zusammen mit seinem Gemeinschaftspraxispartner am 10.04.2006 Widerspruch ein. Zur Begründung trugen sie vor, sie akzeptierten, dass die Leistungen nicht mehr im ambulanten Sektor abgerechnet werden dürften. Im belegärztlichen stationären Bereich bestehe allerdings ein umfassender Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Einzelne Leistungen ...
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