Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarverteilung in der vertragsärztlichen Versorgung. Bindung an die Vorgaben des EBM-Ä 2005. Festlegung von Regelleistungsvolumina für Nephrologen mit Dialysegenehmigung im Honorarverteilungsmaßstab ohne Abrechnung von Dialysesachkosten
Leitsatz (amtlich)
In einem Vertrag zur Honorarverteilung kann nicht abweichend vom Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen ein Regelleistungsvolumen für Nephrologen unter Einbeziehung der Dialyseleistungen nach Nr. 13600 bis 13621 EBM 2005 vorgesehen werden.
Nachgehend
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 16.11.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.05.2006 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag vom 24.05.2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
4. Die Beklagte hat dem Kläger ¼ seiner notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Gerichtskosten hat der Kläger zu ¾, die Beklagte zu ¼ zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen bei der Honorarberechnung für die Quartale II/05 und ff. hierbei insbesondere um die extrabudgetäre Vergütung der Dialyseleistungen nach Nrn. 13600 bis 13621 EBM 2005.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie seit Januar 2001 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er hat einen Versorgungsauftrag zur nephrologischen Betreuung mit Dialyse nach der Anlage 9.1 zu den Bundesmantelverträgen. Es bestand und besteht eine Kooperation mit der Stiftung Patienten-Heimversorgung in B-Stadt, die als zugelassener Leistungserbringer nach § 126 Abs. 2 SGB V die Sach- und Dienstleistungen der Dialyse erbringt.
Das Honorar des Klägers entwickelte sich wie folgt:
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Quartal |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
II/06 |
III/06 |
IV/06 |
Honorarbescheid v. |
29.06.2006 |
05.08.2006 |
28.11.2006 |
21.01.2007 |
04.02.2007 |
17.03.2007 |
18.04.2007 |
Honorar PK + EK in Euro |
32.035,14 |
28.030,12 |
27.798,34 |
22.213,80 |
24.721,43 |
30.933,28 |
25.845,41 |
Nettohonorargesamt in Euro |
31.402,22 |
28.585,66 |
27.188,21 |
22.231,87 |
24.177,00 |
30.278,62 |
25.253,79 |
Fallzahl PK + EK |
192 |
210 |
199 |
162 |
183 |
227 |
189 |
Überschreitung RLV in Punkten |
164.904,8 |
178.771,0 |
104.895,6 |
161.073,2 |
157.810,4 |
164.830,5 |
64.991,5 |
Ziff. 7.5 HVV |
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Auffüllbetrag in Euro |
10.413,88 |
2.402,56 |
5.853,54 |
5.014,14 |
409,90 |
1.333,34 |
1.055,53 |
Fallwert Referenzquartal |
166,5153 |
140,9227 |
161,8427 |
160,8643 |
120,4499 |
112,4482 |
115,3249 |
Fallwert aktuelles Quartal |
88,2977 |
101,0074 |
85,9101 |
73,1015 |
101,1843 |
90,6561 |
95,2058 |
Auffüllungsbetrag je Fall |
69,8918 |
12,5133 |
32,1623 |
32,5594 |
2,2399 |
6,3492 |
5,5848 |
Mit Schreiben vom 24.05.2005 beantragte der Kläger für die Quartale II/05 und ff. eine extrabudgetäre Vergütung der Dialyseleistungen nach Nrn. 13600 bis 13621 EBM 2005, hilfsweise eine Vorabvergütung dieser Leistungen, weiter hilfsweise eine Neuregelung der Vergütungsregelungen unter Beachtung der Besonderheiten der Dialyseleistungserbringung, weiter hilfsweise die Zusage einer individuellen Praxisregelung, mit der ein Ausgleich im Sinne einer Auffüllung zu dem Regelleistungsvolumen erfolge. Zur Begründung trug er vor, die Einbeziehung der Nephrologie mit Dialyse in die Regelleistungsvolumina begegne grundsätzlichen Bedenken. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses durch dessen Beschluss vom 29.10.2004 seien verbindlich. Die Beklagte könne hiervon nicht abweichen. Dieser habe die Nephrologen von der Bildung von Regelleistungsvolumina ausgenommen. In Ziff. 4.1 werde eine Vorabvergütung vorgesehen. Bei 39 Dialysebehandlungen eines Patienten im Quartal, die jeweils nach Nr. 13610 EBM 2005 mit 400 Punkten abgerechnet würden, ergebe sich eine notwendige Punktanforderung von ca. 17.000 Punkten. Dem stehe eine Fallpunktzahl von 2.000 Punkten pro Quartal nach dem Honorarverteilungsvertrag gegenüber. Ein Dialysepatient komme meist auf Überweisung und könne nicht weggeschickt werden. Nephrologen unterlägen einer strengen Arzt-Patienten-Relation. Bei einer Einbeziehung in die Regelleistungsvolumina müssten diese besonders ausgestattet werden. In Hessen gebe es 33 Nephrologenpraxen, davon 26 mit Dialyse. Die sieben Praxen ohne Dialyse beeinflussten den Honorartopf in die falsche Richtung. Hinzu kämen ermächtige ärztliche Einrichtungen mit Versorgungsauftrag. Diese allein extrabudgetär zu vergüten sei nicht sachgerecht. Für die Härtefallregelung gebe es bisher keine Garantie.
Mit Bescheid vom 16.11.2005 erkannte die Beklagte dem Kläger die im Honorarverteilungsvertrag vorgesehenen Regelleistungsvolumina für Nephrologen mit Dialysegenehmigung, aber ohne Abrechnung von Dialysesachkosten zu. Sie führte aus, die Regelleistungsvolumina seien unterschiedlich für Nephrologen ohne Dialysegenehmigung und ohne Abrechnung von Dialysesachkosten, Nephrologen mit Dialysegenehmigung, aber ohne Abrechnung von Dialysesachkosten s...