Entscheidungsstichwort (Thema)
Gynäkologischer Belegarzt. Abrechnung von Leistungen aufgrund der Behandlung eines Neugeborenen
Leitsatz (amtlich)
Die Leistungen nach Nr 1, 5, 28 und 7200 EBM können von einem Frauen- und Belegarzt nicht bei einem Neugeborenen abgerechnet werden, auch wenn das Belegkrankenhaus keine Säuglingsstation hat. Es handelt sich nicht um belegärztliche Leistungen an seinem Belegpatienten. Es besteht keine Veranlassung, von BSG vom 10.12.2003 - B 6 KA 43/02 R = SozR 4-2500 § 121 Nr 1 = GesR 2004, 281 = Breith 2004, 705 = KRS 03.052 abzuweichen.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch um eine sachlich-rechnerische Berichtigung in den zwei II und III/04 und hierbei um die Berichtigung der bei Neugeborenen erbrachten Leistungen nach Nr. 1, 5, 28 und 7200 EBM.
Der Kläger ist als Frauenarzt mit der Zusatzbezeichnung Zytologie mit Praxissitz in X. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist zugleich Belegarzt in der Klinik X. Dort ist eine kinderärztliche Station nicht vorhanden.
Mit Bescheid vom 22.01.2004 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Berichtigung in dem Quartal III/03 vor. U. a. setzte sie in zwei Fällen die Leistungen nach Nr. 155 und 4951 EBM ab, da hier eine Doppelabrechnung vorgenommen worden sei. Die Nr. 7103 EBM (Pauschalerstattung für Versandmaterial) sei vielfach zweimal im Behandlungsfall angesetzt worden, was aber nur einmal möglich sei.
Hiergegen legte der Kläger am 03.02.2004 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, er könne bzgl. der Nr. 7103 EBM, die im Rahmen seines zytologischen Einsendelabors anfalle, jeden Einzelfall begründen. Bei den drei ersten Patientinnen der vier Seiten langen Patientenliste handele es sich um die Bestimmung des HPV-Virus, eines Krebsvirus. Es lägen ihm separate Überweisungsscheine vor und jeder Befund werde in einem separaten Befundbericht an die Einsender übermittelt. In beiden Überweisungsfällen könne er die Nr. 7103 EBM ansetzen. Bei allen Patientinnen, deren Name nur einmal aufgeführt sei, handele es sich um eine zusätzlich angeforderte HPV-Bestimmung. Bei Patientinnen, deren Name zweimal aufgeführt sei, handele es sich um eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit auffälligem Ergebnis sowie um die kurative Kontrolluntersuchung nach Behandlung. Die Patientin K. Sch. habe die seltene anatomische Variante eines Uterus Duplex, weshalb der einsendende Arzt richtigerweise von der rechten wie linken Cervix uteri zwei separate Abstriche übermittelt habe. Die doppelte Ansetzung der Nr. 155 wäre hier wohl richtiger als die Nr. 4951 EBM neben der Nr. 155 EBM. In den Fällen Sch., St. und Z. sei im Labor ein Eingabefehler erfolgt. Es habe sich um eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach Nr. 155 gehandelt, die mit Nr. 4952 EBM und nicht - wie fälschlich eingegeben - mit Nr. 4951 EBM bzw. doppelte Nr. 155 EBM.
Mit Bescheid vom 05.10.2004 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Berichtigung in dem Quartal II/04 vor. Sie setzte die Nr. 1, 5, 28 und 7200 EBM ab. Der Kläger habe in 33 Primär- und 11 Ersatzkassenfällen diese Leistungen bei Neugeborenen abgerechnet. Nach der BSG-Rechtsprechung könnten aber nur die Nr. 140, 1020 und 1040 als belegärztliche Leistungen durch Gynäkologen abgerechnet werden. Die Gebühr nach Nr. 5 EBM sei in fünf Fällen abgesetzt worden, da die eingetragene Uhrzeit (7.25 Uhr bzw. 7.35 Uhr) auf eine Einbestellung zu einer geplanten Operation hindeute.
Hiergegen legte der Kläger am 22.10.2004 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, er verweise auf die Widersprüche der Kollegen S. und K. Das genannte BSG-Urteil sei auf die Klinik X. nicht übertragbar. Dort seien nur Belegärzte tätig. Wenn sie Neugeborene nicht behandeln dürften, dann müssten sie auch von der Verantwortung ihnen gegenüber freigestellt werden. Die Unzeitgebühr sei aufgrund der angegebenen Uhrzeit jeweils angefallen. Sie seien alle stationär behandelt und nicht zu einer ambulanten Operation einbestellt worden.
Mit Bescheid vom 16.12.2004 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Berichtigung in dem Quartal III/04 vor und setzte wiederum die bei Neugeborenen erbrachten Leistungen nach Nr. 1, 5, 28 und 7200 EBM in 30 Primär- und 16 Ersatzkassenfällen ab.
Hiergegen legte der Kläger am 28.12.2004 Widerspruch ein.
Die Beklagte verband alle drei Widerspruchsverfahren.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.08.2005, zugestellt am 05.08., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie u. a. aus, die Nr. 5 sei an “Aufnahmetagen" zwischen 7.25 Uhr und 7.35 Uhr abgerechnet worden. Es habe sich um einbestellte Patienten gehandelt. Die bei der Behandlung der Neugeborenen abgesetzten Leistungen seien nach der BSG-Rechtsprechung für gynäkologische Belegärzte nicht berechnungsfähig.
Hiergegen hat der Kläger a...