Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt ≪hier Gynäkologe≫. keine Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel 13.3.4 Hämato-/Onkologische Leistungen des EMB-Ä 2005. Ermächtigungsgrundlage. Parlamentsvorbehalt. Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses
Leitsatz (amtlich)
Einem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe kann eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel 13.3.4 "Hämato-/Onkologische Leistungen" und hierbei von Leistungen nach Nr 13500 (Behandlung einer laboratoriumsmedizinisch oder histologisch/zytologisch gesicherten, primär hämatologischen und/oder onkologischen und/oder immunologischen Systemerkrankung) und 13502 EBM 2005 (Komplex aplasieinduzierende/Toxiditätsadaptierte Therapie) nicht erteilt werden. Er ist auf die Erbringung der Leistungen nach Kapitel 8 EBM 2005 beschränkt.
Orientierungssatz
1. Die Ermächtigungsgrundlage für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragärztliche Leistungen genügt den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts.
2. Der Bewertungsausschuss des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse ist Art 12 Abs 1 GG nicht verletzt.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel 13.3.4 “Hämato-/Onkologische Leistungen„ und hierbei um die Leistungen nach Nr. 13500 (Behandlung einer laboratoriumsmedizinisch oder histologisch/zytologisch gesicherten, primär hämatologischen und/oder onkologischen und/oder immunologischen Systemerkrankung) und 13502 EBM 2005 (Komplex aplasieinduzieren-de/Toxiditätsadaptierte Therapie) für die Quartale ab II/05 ff.
Der Kläger ist seit 01.01.1990 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Als onkologischverantwortlichem Arzt wurde ihm die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach den Nr. 8650 bis 8655 EBM‚96 im Jahr 2001 erteilt.
Am 22.03.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der Nr. 13500 und 13502 EBM 2005.
Mit Bescheid vom 07.06.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte aus, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei er auf die Leistungen nach Kapitel 8 EBM 2005 beschränkt. Die Leistungen nach Nr. 13500 und 13502 EBM 2005 seien auf Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie beschränkt. Die vom Kläger bisher abrechenbaren Leistungen nach Nr. 8650, 8651, 8653, 8654 und 8655 EBM‚96 könne er weiterhin unter den Nr. 86500, 86501, 86503 und 86505 EBM 2005 abrechnen.
Hiergegen legte der Kläger am 01.07.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, er erbringe in seinem Fachgebiet exakt die gleichen Leistungen wie Internistische Onkologen. Er habe außerdem früher auch die Nr. 16 EBM‚96 abrechnen können.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2005, zugestellt am 09.11., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, aufgrund der fachgruppenspezifischen Abrechnungssystematik des EBM 2005 sei die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen maßgebend. Als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei er auf die Leistungen nach Kapitel 8 EBM 2005 beschränkt und könne die Leistungen nach Nr. 13500 und 13502 EBM 2005 nicht abrechnen. Dies gelte auch bei einer nachgewiesenen Qualifikation oder einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnungsgenehmigung. Hiervon könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. In den Quartalen IV/04 und I/05 habe er die Nr. 16 EBM‚96 51x bzw. 64x abgerechnet, in den davor liegenden Quartalen I/03 bis III/04 gar nicht. Die Nr. 16 EBM‚96 sei nunmehr den Nr. 03001 bzw. 04001 EBM 2005 zugeordnet werden, die der Kläger aber nicht abrechnen dürfe. Ein Sicherstellungsbedarf bestehe aber in A-Stadt und Umgebung nicht. Die Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie hätten hinreichend freie Kapazitäten. Einem Patienten sei eine Fahrt von 50 km zumutbar. Die vom Kläger bisher abrechenbaren Leistungen nach Nr. 8650, 8651, 8653, 8654 und 8655 EBM‚96 könne er weiterhin un...