SG München Urteil vom 21.06.2017 - S 38 KA 1012/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Vergütung. keine Erstattungsfähigkeit der Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen im Zusammenhang mit der Erbringung von ganzkörperplethysmographischer Lungenfunktionsdiagnostik. Auslegung der Allgemeinen Bestimmungen 7.1 und 7.3 EBM-Ä 2008. Verpflichtung der Partner der Gesamtverträge, dem Grundsatz auf leistungsproportionale Vergütung Rechnung zu tragen

Leitsatz (amtlich)

1. Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen im Zusammenhang mit der Erbringung der GOP 13650 EBM (juris: EBM-Ä 2008) (Quartal 3/2015) sind nicht erstattungsfähig, da hierfür eine Rechtsgrundlage fehlt und für die Vertragspartner der Gesamtverträge konkret keine Verpflichtung besteht, eine Kostenerstattung im Gesamtvertrag vorzusehen.

2. Der Leistungslegende der GOP 13650 EBM ist weder zu entnehmen, dass mit dieser Leistung zusammenhängende Sachkosten mit abgegolten sind, noch dass diese Sachkosten daneben erstattungsfähig sind.

3. Der Gesamtzusammenhang und die Abfolge von I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 und 7.3 EBM legt es nahe, I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 als vorrangig anzusehen. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass Sachkosten nicht erstattungsfähig sind.

4. Sind die Leistungen selbst nicht mehr kostendeckend zu erbringen, weil die Kosten höher als die Vergütung sind oder führen die Kosten zu einer erheblichen Reduzierung der Vergütung, fehlt der finanzielle Anreiz, die Leistung zu erbringen oder es besteht die Gefahr, dass zur Kostenreduzierung die Einhaltung an sich notwendiger Standards vernachlässigt wird. In diesen Fällen liegt auch ein Verstoß gegen den Grundsatz auf leistungsproportionale Vergütung vor. Hier besteht für die Partner der Gesamtverträge die Pflicht, dem durch geeignete Maßnahmen Rechnung zu tragen.

Orientierungssatz

Zu Leitsatz 3 vgl BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R = SozR 4-5540 § 44 Nr 1.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Die Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist der Honorarbescheid für das Quartal 3/2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2016. Die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis (Internisten/Pneumologie) wendet sich gegen die Absetzung der Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 13650 EBM. Gestrichen wurde die GOP 91999D EBM, wobei unklar ist, ob diese von der Klägerin angesetzt, oder von der Beklagten zugesetzt wurde. Zur Begründung der Absetzung wies die Beklagte darauf hin, aus der GOP 13650 EBM ergäben sich keine Hinweise zur Erstattung von Sachkosten (Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen). Daraus sei der Schluss zu ziehen, dass die Sachkosten in der GOP 13650 EBM anteilig enthalten seien. Im Übrigen betreffe die GOP 91999D EBM nach der Sachkostenvereinbarung nur den Bereich der MKG-Chirurgie.

Dagegen ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen. Sie bezog sich auf I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 und 7.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 sei eine abschließende Regelung, so dass I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 zur Anwendung komme. Es handle sich um Kosten und Gegenstände, die nach der Anwendung verbraucht seien.

In ihrer Erwiderung wies die Beklagte darauf hin, I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 sei vorrangig. Denn, obligatorischer Leistungsinhalt bei der GOP 13650 EBM sei die Verwendung eines Bodyplethysmograph, welcher nicht ohne Mundstück, Filter und Nasenklemme eingesetzt werden könne. Somit sei I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 2. Spiegelstrich anwendbar. Ferner könnten nach I. Allgemeine Bestimmungen 7.4 Kosten nach I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 nur nach Maßgabe der Gesamtverträge abgegolten werden.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers wies auf die verschärften Hygienevorschriften hin. Deshalb seien die Partner der Gesamtverträge zu entsprechenden Regelungen verpflichtet. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragte daher, inzident die streitgegenständlichen gesamtvertraglichen Regelungen nach §§ 82,83 SGB V zu überprüfen.

Hierzu entgegnete die Beklagte, eine Neubewertung der GOP 13650 EBM im Klagewege sei nicht möglich. Es sei nicht Aufgabe des Gerichts, in ein umfassendes Tarifgefüge einzugreifen, es sei denn, der Bewertungsausschuss habe seinen Handlungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz überschritten oder seine Kompetenz missbräuchlich ausgeübt.

In der mündlichen Verhandlung am 21.06.2017 hob die Klägerseite hervor, es gehe nicht um die Bewertung der GOP 13650, sondern darum, dass aufgrund der Einhaltung notwendiger Hygienevorschriften erhöhte Sachkosten anfielen, die deshalb extra in Ansatz zu bringen seien. In dem Zusammenhang wurde von der Klägerseite darauf hingewiesen, nach der Herstellerempfehlung werde ein ständiger Filterwechsel empfohlen; ans...