Sommer, SGB V § 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerh ... / 2.2 Erforderlichkeit einer unverzüglichen Behandlung (Abs. 3 Satz 1 bis 3)

2.2.1 Voraussetzungen

Rz. 17

Abs. 3 Satz 1 bis 3 trifft eine Regelung hinsichtlich der Voraussetzungen für Fälle der Kostenübernahme für eine auch im Inland mögliche Behandlung, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem nicht zur EG oder zum EWR gehörenden Staat unverzüglich erforderlich wird. Die Vorschrift trifft eine Regelung nur für vorübergehende Aufenthalte, d.h. in erster Linie Urlaubs- oder Besuchsreisen (BT-Drs. 12/3608 S. 77). Der vorübergehende Aufenthalt muss vor Antritt der Reise feststehen. Ob es sich um einen nur vorübergehenden oder einen dauernden Aufenthalt handelt, ist im Wege einer vorausschauenden Betrachtung zu entscheiden (vgl. BSG, Urteil v. 17.5.1989, 10 RKg 19/88, SozR 1200 § 30 Nr. 17). Auch in Fällen eines nur vorübergehenden Auslandsaufenthalts gilt eigentlich § 16 Abs. 1 Nr. 1 mit der Folge, dass die Leistungsansprüche ruhen, da es der Gesetzgeber in den Fällen eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes grundsätzlich für zumutbar ansieht, sich für das Risiko einer eventuell erforderlich werdenden Krankenbehandlung privat zu versichern. Für Fälle, in denen der Abschluss eines solchen Vertrages aber aufgrund bestehender Vorerkrankungen oder hohen Alters aber nachweisbar nicht möglich ist, trifft Abs. 3 Satz 1 bis 3 eine von § 16 Abs. 1 Nr. 1 abweichende Regelung. Denn auch solche Versicherte sollen sich zumindest vorübergehend ins Ausland begeben dürfen, ohne auf Krankenversicherungsschutz verzichten zu müssen (BT-Drs. 12/3608 S. 77). Allerdings ist die Leistungspflicht für derartige Leistungen im Ausland nach Satz 2 auf maximal 6 Wochen im Kalenderjahr beschränkt, was auch den Ausnahmecharakter der Regelung klarstellen soll. Die Krankenkasse muss vor dem Auslandsaufenthalt die Nichtversicherbarkeit festgestellt haben, was voraussetzt, dass der Versicherte die Krankenkasse rechtzeitig vor seinem Auslandsaufenthalt informiert und ihr die Möglichkeit geben, die Frage der Versicherbarkeit zu prüfen. Den Versicherten trifft insoweit die Feststellungslast sowie eine Mitwirkungspflicht, die er insbesondere dadurch erfüllt, dass er sein erfolgloses Bemühen um den Abschluss einer privaten Krankenversicherung nachweist.

Rz. 18

Die Behandlung muss während des Auslandsaufenthalts unverzüglich erforderlich sein, d.h., sie darf aus medizinischer Sicht nicht bis zur Rückkehr ins Inland aufgeschoben werden können. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn ohne eine sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden.

Rz. 19

Zudem darf sich der Versicherte auch nicht zur Behandlung ins Ausland begeben haben (Satz 3). In diesen Fällen ist die Kostenübernahme ausgeschlossen. Damit soll vor allem ausgeschlossen werden, dass im Ausland Kuren auf Kosten der Krankenkassen in Anspruch genommen werden können (BT-Drs. 12/3608 S. 77).

2.2.2 Umfang des Leistungsanspruchs

Rz. 20

Im Rahmen von Abs. 3 steht der Krankenskasse anders als bei Abs. 1 und Abs. 2 kein Ermessen zu. Die Verpflichtung zur Kostenübernahme besteht aber gemäß Abs. 3 Satz 2 nur insoweit, als die Kosten auch bei der Behandlung im Inland entstanden wären und ist in der Höhe auf die entsprechenden Kosten beschränkt. Außerdem können Kosten nur für Behandlungen von längstens 6 Wochen im Kalenderjahr übernommen werden, wobei mehrere im Kalenderjahr erfolgte Auslandsbehandlungen zusammenzurechnen sind. Eine Kostenübernahme kommt auch nur für solche Behandlungen in Betracht, die auch im Inland möglich gewesen wären. Die Kostenübernahme für nur im Ausland mögliche Behandlungen richtet sich ausschließlich nach Abs. 1. Es besteht im Rahmen der Kostenübernahme nach Abs. 3 auch nicht die Möglichkeit wie bei einer Behandlung nach Abs. 1 weitere Kosten für den Versicherten oder eine Begleitperson zu übernehmen.