Sommer, SGB V § 295a Abrechnung der im Rahmen von Verträ ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Abrechnung von Leistungen besonderer Versorgungsformen (Abs. 1)

Rz. 6

Leistungserbringer mit Verträgen über

• hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b),
• Versorgung mit Schutzimpfungen (§ 132e),
• Versorgung durch Betriebsärzte (§ 132f) und
• integrierte Versorgung (§ 140a)

sind befugt, die für die Abrechnung von Leistungen erforderlichen Angaben an einen Vertragspartner (z. B. privatrechtlich organisierte Gemeinschaft von Leistungserbringern) oder an eine nach Abs. 2 beauftragte Stelle (z. B. privatrechtlich organisiertes Rechenzentrum zu übermitteln (Satz 1). Erforderliche Angaben sind die für die Abrechnung der Leistungen in den entsprechenden Vorschriften des Zehnten Kapitels des SGB V ausdrücklich genannten Daten. Der Leistungserbringer, sein Vertragspartner oder eine beauftragte Stelle ist an das Sozialgeheimnis (§ 35 SGB I) gebunden. Mit dem Eingang der Daten bei einem Vertragspartner oder einer beauftragten Stelle wird diese verantwortlich im datenschutzrechtlichen Sinn.

Rz. 7

Der Versicherte ist umfassend über die vorgesehene Datenübermittlung zu informieren und muss in die Datenübermittlung schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben (Satz 2). Die Information und die Einwilligung werden vor der Teilnahme abgegeben. Der Versicherte soll vor der Einwilligung alle Informationen erhalten, die notwendig sind um Anlass, Ziel und Folgen der Verarbeitung einschätzen zu können (BT-Drs. 17/6141 S. 40). Dazu gehören Informationen über den Umfang der übermittelten Daten, den Zweck der Übermittlung und den Empfänger der Daten. Der Gesetzgeber hat mit der Informationspflicht eine Güterabwägung zwischen dem Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung und dem Allgemeininteresse an besonderen Versorgungsformen vorgenommen. Die frühzeitige Information des Versicherten genügt der informationellen Selbstbestimmung des Versicherten.

Rz. 8

Der Vertragspartner eines Leistungserbringers oder die beauftragte Stelle darf die übermittelten Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten (Satz 3). Die Daten werden im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern an die Krankenkasse übermittelt. Für den Abrechnungsweg über einen Vertragspartner oder eine beauftragte Stelle gilt § 295 Abs. 1b Satz 2, wonach der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Nähere zur Datenübermittlung für die Abrechnung von Verträgen nach §§ 73b, 140a regelt. Dies entspricht der Regelungssystematik für die Datenübermittlung bei der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen.

2.2 Beauftragung anderer Stellen (Abs. 2)

Rz. 9

Der Vertragspartner eines Leistungserbringers darf eine andere Stelle (z. B. eine privatrechtlich organisierte Abrechnungsstelle) mit der Verarbeitung der für die Abrechnung der Leistungen erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen (Satz 1). Das frühere Verbot, eine nichtöffentliche Stelle zu beauftragen, wurde aufgehoben. Der Vertragspartner bleibt der im datenschutzrechtlichen Sinn verantwortliche Auftraggeber für die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung durch die andere Stelle. Die auftragsweise Datenverarbeitung unterliegt den Regeln des § 80 SGB X (Satz 2). Weitere Unterauftragsverhältnisse sind ausgeschlossen. Der Auftraggeber und der Auftragsverarbeiter haben das Sozialgeheimnis (§35 SGB I) zu beachten und dafür die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach Art. 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 679/2016 zu treffen (Satz 3). Sie unterliegen der Aufsicht der zuständigen Aufsichtsbehörde (Art. 55 Abs. 1 der Verordnung (EU) 2016/679).

2.3 Notfalldaten (Abs. 3)

Rz. 10

Für die Abrechnung von im Notfall erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen darf das Krankenhaus eine andere Stelle (z. B. privatrechtlich organisierte Abrechnungsstelle oder Rechenzentren) mit der Verarbeitung der erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen (Satz 1). Der Versicherte muss schriftlich oder elektronisch in die Datenübermittlung einwilligen. Damit wird das Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung ausreichend berücksichtigt. Die Einwilligung wird i. d. R. nach der erfolgten Notfallbehandlung einzuholen sein. Sie muss aber in jedem Fall vor der Datenweitergabe vorliegen. Der Versicherte hat das Recht, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Auftragsverarbeiter darf diese Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten (Satz 2). Abs. 2 Satz 2, 3 gilt entsprechend (Rz. 9; Satz 3). Die Verwendung des weiten Begriffs des Verarbeitens i. S. d. Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 bedeutet keine inhaltliche Änderung (BT-Drs. 19/4674 S. 380). Aus dem Regelungskontext ergibt sich, dass es sich nur um die Verarbeitung von an den Auftragsverarbeiter bereits übermittelten Daten handelt. Nur auf diese Daten bezieht sich Erhebungsbefugnis. Weitergehende Erhebungsbefugnisse werden durch die Verwendung des weiten Begriffs der Verarbeitung für den Auftragsverarbeiter nicht geschaffen.