Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen / 2.2 Gegenstand und Ablauf der Prüfung

Rz. 10

Zunächst ist festzuhalten, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen nur bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen i.S.d. § 71 mit deren Leistungsangeboten ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Pflegeleistungen durchgeführt werden dürfen. Ähnliche Prüfungen bei Einzelpflegern (§ 77) oder im Bereich der Pflegehilfsmittel (§ 40) sind von dieser Vorschrift nicht erfaßt. Hierfür bietet sich im Rahmen der Selbstverwaltung nur der Vertragsweg zur Regelung vonPrüfverfahren.

Rz. 11

Als Gegenstand der Prüfung wird allgemein die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen einer bestimmten Pflegeeinrichtung unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit gelten. Dabei werden zunächst die Besonderheiten der Pflegeeinrichtung als Kriterium heranzuziehen sein; handelt es sich um eine Einrichtung ambulanter, teilstationärer oder vollstationärer Leistungen, oder um eine Einrichtung mit kombinierten Angeboten. Zur Definition des Prüfgegenstandes und des -umfanges ist zudem unerläßlich, den die Prüfung auslösenden Tatbestand daraufhin zu untersuchen, ob - auch unter Wirtschaftlichkeitsaspekten - möglicherweise eine Teilprüfung ausreicht. Die Prüfung erstreckt sich jedenfalls nicht auf wenigeEinzelfälle; dies bleibt dem MDK im Rahmen von Qualitätsprüfungen nach § 80 überlassen.

Vielmehr ist der Inhalt der Prüfung darauf ausgerichtet, die Wirtschaftlichkeit (Leistungsfähigkeit) und Wirksamkeit (Qualität) der gesamten Pflegeeinrichtung (oder Teile der Einrichtung) zu untersuchen.

Rz. 12

Im Ablauf der Prüfung könnten aber einzelne Pflegefälle, die, evtl. nach Abstimmung mit der Pflegefachkraft der Einrichtung, als repräsentativ gelten, in den einzelnen Schritten der pflegerischen Versorgung nachvollzogen werden. Dabei bietet sich unterstützend die individuelle Pflegeplanung und die Pflegedokumentation an. Das erzielte Ergebnis dieses Teils der Prüfung könnte Aufschluß geben über die Wirksamkeit der Pflege.

In Verbindung hiermit werden anläßlich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung i.d.R. die gesamten Betriebsstrukturen, die Anzahl der Pflegekräfte und deren Bezahlung, die Kräfte der Verwaltung, die kompletten Fixkosten, die Sachkosten usw. überprüft.

Rz. 13

Als Ist-Zahlen könnten zukünftig die festgestellten Ergebnisse etwaigen verläßlichen Vergleichszahlen (etwa auf der Landesebene) gegenübergestellt werden. Im Rahmen einer derartigen statistischen Vergleichsbetrachtung, das heißt, die einzelne Pflegeeinrichtung wird in ihrer Struktur mit den Strukturen vergleichbarer Einrichtungen verglichen, werden leicht Abweichungen erkennbar, die es ggf. näher zu untersuchen und zu interpretieren gilt.

Die Möglichkeit zu einem solchen Prüfverfahren (üblich bei Vertragsärzten, teilweise auch in Krankenhäusern) eröffnen sich aber erst, wenn ein ausreichender und repräsentativer Datenpool gebildet, ist, der verläßliche Aussagen bei statistischem Vergleich zuläßt. Überprüfungen dieser Art könnten dann ggf. auch von den Pflegekassen selbst (oder deren Verbänden) angestellt werden, die erst bei festgestellten Abweichungen die Wirtschaftlichkeitsprüfung auslösen.

Rz. 14

Näheres hierzu ergibt sich aus den Verfahrens- und Prüfungsgrundsätzen nach § 75 Abs. 2 Nr. 7.