Sommer, SGB XI Vorbemerkung zu §§ 69 bis 81

Rz. 1

Das Siebte Kapitel regelt die Beziehungen der Pflegekassen zu den Trägern der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sowie zu den sonstigen Leistungserbringern. Im Einzelnen lässt sich dessen Inhalt in Anlehnung an die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 12/5262) wie folgt beschreiben:

Rz. 2

Im Ersten Abschnitt (§§ 69, 70) sind die allgemeinen Grundsätze für die Beziehungen zu den Leistungserbringern festgelegt. Hiernach erhalten die Pflegekassen den gesetzlichen Auftrag, die pflegerische Versorgung der Versicherten durch Verträge mit den Leistungserbringern sicherzustellen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität wird im Hinblick auf die Besonderheiten der Pflegeversicherung konkretisiert.

Rz. 3

Der Zweite Abschnitt (§§ 71 bis 76) über die "Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen" behandelt neben der Definition der Pflegeheime und der ambulanten Pflegedienste deren Zulassung zur pflegerischen Versorgung der Versicherten durch Versorgungsverträge. Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen werden zur Versorgung der Versicherten verpflichtet; als Gegenleistung erhalten sie einen Vergütungsanspruch nach Maßgabe des Achten Kapitels. Zur Sicherstellung einer zweckmäßigen, wirksamen und wirtschaftlichen Versorgung sieht das Gesetz den Abschluss von Rahmenverträgen auf Bundesebene und die Herausgabe von Bundesempfehlungen für die Verbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen vor. Die Einrichtung einer unabhängigen Schiedsstelle soll in Konfliktfällen eine zügige Abwicklung gewährleisten.

Rz. 4

Der Dritte Abschnitt (§§ 77, 78) regelt die Rechtsbeziehungen der Pflegekassen zu den Anbietern von Pflegehilfsmitteln. Die Festbetragsregelungen des § 36 SGB V für Hilfsmittel werden durch vergleichbare Regelungen für die Pflegehilfsmittel ergänzt.

Rz. 5

Die Vorschriften des Vierten Abschnitts (§§ 79 bis 81) sollen dazu beitragen, die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Pflege zu gewährleisten. Das Gesetz sieht deshalb die Herausgabe gemeinsamer Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vor. Allen Pflegeheimen wird zwingend ab 1.1.2004 bei teil- oder vollstationärer Pflege als Voraussetzung für den Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung der Nachweis einer wirksamen Leistungs- und Qualitätsvereinbarung auferlegt. Die Landesverbände der Pflegekassen erhalten die Befugnis, die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Pflegeleistungen gegebenenfalls auch durch einseitig von ihnen bestellte Prüfer untersuchen zu lassen. § 81 sieht für Konfliktfälle ein rechtliches Instrument zu deren Lösung vor.