2.1 Gemeinsame Verantwortung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen
Rz. 10
Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können und die auch nicht disponibel sind (vgl. "prüfen").
Für die Krankenkassen war die mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführte Aufgabe neu; bisher hatten sie sich darauf beschränkt, die von der KV/KZV in Rechnung gestellten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen rechnerisch nachzuprüfen. Die Prüfung der Vertrags(zahn)arztabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Plausibilität oblag bis 31.12.2003 ausschließlich der jeweiligen KV/KZV. Grund war, dass die Krankenkassen die nach Kopfpauschalen bemessene Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die KV/KZV zahlten, so dass das mit Art und Umfang der abgerechneten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen verbundene finanzielle Risiko bei der KV/KZV und damit bei den Vertrags(zahn)ärzten angelagert war. Nachdem bei der Vergütung der Leistungen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung das Risiko der Krankheitshäufigkeit (Morbiditätsrisiko) auf die Krankenkassen verlagert worden ist, ergab sich zwangsläufig die Notwendigkeit, die Krankenkassen in die in Abs. 3 auf sie zugeschnittene, inhaltlich konkretisierte Verantwortlichkeit hinsichtlich der Prüfung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungsabrechnung einzubinden.
Für die KV/KZV bestand demgegenüber schon immer, und zwar bereits aus eigenem Interesse, die Notwendigkeit, die Abrechnungen der Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, MVZ, Einrichtungen nach § 311, der zugelassenen Krankenhäuser, ermächtigten medizinischen Einrichtungen bzw. der Vertragszahnärzte und der ermächtigten zahnmedizinischen Einrichtungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Plausibilität hin von Amts wegen zu prüfen. Einerseits sind KV und KZV verpflichtet, bei der Honorarverteilung die Interessen aller Mitglieder gegen unberechtigte Vorteilsnahme einzelner Mitglieder bzw. andere Teilnehmer an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu schützen, andererseits müssen sie nach § 75 Abs. 1 den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber gewährleisten, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Diese Gewährleistungspflicht erfordert nämlich, dass die KV/KZV die eingereichten Abrechnungen von Amts wegen prüft, bevor sie mit den Krankenkassen abrechnet. Neben den Vorabprüfungen, die aus Zeitgründen nur eine begrenzte Aussagekraft haben können, führen die KV/KZV die arztbezogenen Abrechnungsprüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität auch dann durch, wenn die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen bereits erfolgt ist.
2.2 Abrechnungsprüfung durch die KV
Rz. 11
Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die vertragsärztliche Versorgung durch die KV und durch die Krankenkassen durchgeführt werden. Im Anschluss werden die bundeseinheitlichen Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung erläutert. Zur besseren Übersichtlichkeit bzw. um Wiederholungen zu vermeiden, wird auf die regionalen Prüfvereinbarungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung eingegangen, die inhaltlich umfangreicher gestaltet sind als die vertragsärztlichen Prüfvereinbarungen. Gedanklich kann aber immer davon ausgegangen werden, dass die Ausführungen zu den Abrechnungsprüfungen der vertragsärztlichen Versorgung auf die Abrechnungsprüfungen der vertragszahnärztlichen Versorgung übertragbar sind.
Rz. 12
Die in Abs. 2 geregelte arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit, auf Plausibilität und auf Prüfung der abgerechneten Sachkosten obliegt der KV. Die Vorschrift enthält u. a. die frühere Regelung des § 83 Abs. 2 (Plausibilitätsprüfung) und soll durch Konkretisierung gleichzeitig die Effektivität und die Effizienz der Abrechnungsprüfungen der KV verbessern. Damit wird nach den Vorstellungen des Gesetzgebers eine Schwachstelle der bisherigen Plausibilitätsprüfungen beseitigt, die nach den Feststellungen im Bericht der Prüfdienste des Bundes und der Länder mangels vereinbarter Prüfverfahren nur von wenigen KV durchgeführt worden waren. Warum die KV und auch die Krankenkassenseite die Vereinbarungen der Plausibilitätsprüfungen in der Vergangenheit nicht stärker forciert haben, obwohl die Möglichkeit der Durchsetzung der Vereinbarungen durch die Landesschiedsämter bereits bestand, braucht jetzt aber nicht mehr untersucht zu werden. Die nicht geprüften bzw. nicht geahndeten Unplausibilitäten waren jedenfalls mit eine Ursache dafür, dass in der Ärzt...
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