Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.11 Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen der vertragszahnärztlichen Versorgung

Rz. 46

Die zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den damals noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen i. d. F. v. 30.1.2008 sind zum 1.7.2008 in Kraft getreten. Nach § 212 Abs. 5 gelten sie so lange fort, bis der erst zum 1.7.2008 zuständig gewordene Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) mit der KZBV eine neue Vereinbarung trifft. Die Richtlinien sind nach Abs. 5 Satz 3 der Vorschrift Bestandteil der regionalen Vereinbarungen über Abrechnungsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung und deshalb für die KZV und die Krankenkassen bzw. Landesverbände der Krankenkassen im Land bzw. in Nordrhein-Westfalen im KZV-Bereich verbindlich. Auch diese Richtlinien müssen noch im Hinblick auf die mit Wirkung zum 11.5.2019 in Abs. 6 Satz 1 vorgenommene Ergänzung der Vorschrift (Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Abs. 5 Satz 3) angepasst werden.

Die Richtlinien finden nach § 1 Anwendung auf die Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte und zahnärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene MVZ, zugelassene Einrichtungen nach § 311, ermächtigte Einrichtungen), die über die KZV erfolgen, es sei denn, die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet (z. B. Hochschulambulanzen, Leistungen auf der Grundlage von Einzelverträgen nach Maßgabe der §§ 140a).

Die KZV ist nach Maßgabe dieser Richtlinien zuständig für die in Abs. 2 vorgesehenen Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen. Im Falle KZV-bezirksübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften liegt die Zuständigkeit bei der KZV des gewählten Vertragsarztsitzes nach § 33 Abs. 3 Zulassungsverordnung-Zahnärzte (Zahnärzte-ZV); im Falle KZV-bezirksübergreifender Zweigpraxen i. S. d. § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV liegt die Zuständigkeit bei der KZV am Vertragszahnarztsitz sowie bei der KZV am Ort der Zweigpraxis für die am jeweiligen Tätigkeitsort erbrachten Leistungen. Anträge der Krankenkassen nach Abs. 4 der Vorschrift sind an die KZV vor Ort zu richten.

Die Krankenkassen sind nach Maßgabe dieser Richtlinien zuständig für die Durchführung der in Abs. 3 vorgesehenen Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfung (§ 2 Abs. 1 und 2 der Richtlinien).

Rz. 47

Die Abrechnungsprüfungen der KZV erstrecken sich nach § 3 der Richtlinien auf die Prüfung

• der Berechtigung der Abrechnung,
• der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung,
• der Plausibilität der Abrechnung.

Der Prüfung der Abrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit geht die Prüfung der Berechtigung der Abrechnung voraus; die Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität schließt sich der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit an. In die Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität fließen die nach Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit korrigierten Daten ein.

Die Prüfung der Berechtigung zur Abrechnung zielt auf die Feststellung, ob der Zahnarzt oder die zahnärztlich geleitete Einrichtung zur Abrechnung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt ist. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen, abgerechnet worden sind. Bei der vertragszahnärztlichen Behandlung richtet sich die Prüfung auf die Abrechnung von Doppel- und Mehrfachleistungen, die im Rahmen der gesetzlichen Gewährleistung nach § 136b bei Zahnfüllungen und Zahnersatz kostenlos zu erbringen sind. Die Partner der regionalen Prüfvereinbarungen sollen nach § 5 Abs. 2 der Richtlinien vereinbaren, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeit der abgerechneten Leistungen durch Einsatz der Prüfregeln des BEMA-Moduls in der Zahnarztpraxis und/oder in der KZV unterstützt wird. Das BEMA-Modul wird von der KZBV auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA) erstellt. Nach der Protokollnotiz zu § 5 der Richtlinien informiert die KZBV den GKV-Spitzenverband schriftlich über Inhalte und Änderungen des BEMA-Moduls und die KZV informieren die Krankenkassen schriftlich über den Einsatz des BEMA-Moduls.

Rz. 48

Die Prüfung der Plausibilität der Abrechnungen stellt nach § 6 der Richtlinien kein zusätzliches Korrekturverfahren neben sachlich-rechnerischer Prüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) dar, sondern ein besonderes Prüfverfahren, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter in § 7 der Richtlinien fixierter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die Plausibilität der Abrechnungen geprüft werden kann.

In einem ersten Schritt überprüft die KZV die Abrechnungen auf Auffälligkeiten hin, die eine weitere Prüfung der Plausibilität nach § 8 der Richtlinien veranlassen können.

Rz. 48a

Zu den Auffälligkeitskriterien im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen zählen nach § 7 der Richtlinien insbesonde...