Sommer, SGB V § 127 Verträge / 2.16 Vereinbarung im Einzelfall (Abs. 3)

Rz. 13

Nicht für alle für die Versorgung notwendigen Hilfsmittel werden Verträge mit Leistungserbringern bestehen. In einem solchen oder wenn durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse nach Abs. 3 eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer. Die Einzelvereinbarung steht rechtlich den Verträgen nach Abs. 1 gleich, sodass der Leistungserbringer zur Hilfsmittelabgabe berechtigt ist; sie wird geschlossen zwischen der Krankenkasse und einem Leistungserbringer. Der Landesverband kommt dafür ebenso wenig in Betracht wie die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen. Vertragspartner auf Leistungserbringerseite kann wegen der Einzelfallversorgung nur der einzelne Hilfsmittellieferant sein und nicht dessen Verband oder ein Zusammenschluss der Leistungserbringer.

Die Einzelvereinbarung basiert i. d. R. auf einem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers, dem die Krankenkasse nach Prüfung zugestimmt hat. Erst aufgrund der Zustimmung der Krankenkasse wird der Hilfsmittellieferant Vertragspartner und ist als solcher berechtigt, die Hilfsmittelversorgung bei dem einzelnen Versicherten durchzuführen.

Vor Erteilung ihrer Zustimmung kann die Krankenkasse bei anderen Leistungserbringern – zur Wahrung des Datenschutzes in pseudonymer Form, d. h. unter einem Decknamen – Vergleichsangebote einholen. Stellt sich bei der Prüfung heraus, dass der Versicherte ein Hilfsmittel oder Zusatzleistungen gewählt hat, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, übernimmt die Krankenkasse auf Basis der Einzelfallvereinbarung nur die notwendigen Kosten. Verbleibende Mehrkosten oder dadurch bedingte höhere Folgekosten trägt der Versicherte, wenn er bei seiner Wahl bleiben sollte (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 5). Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte bei einem nachzuweisenden berechtigten Interesse einen anderen Leistungserbringer gewählt hat, der bisher kein Vertragspartner der Krankenkasse ist (vgl. § 33 Abs. 6 Satz 3). Mit der Zustimmung der Krankenkasse zu dem auf ihren Kostenanteil eingegrenzten Kostenvoranschlag entsteht ein Vertragsverhältnis, welches den Lieferanten zur Durchführung der Hilfsmittelversorgung und zur Abrechnung mit der Krankenkasse berechtigt. Dazu kann auch in den Verträgen nach Abs. 1 die Verpflichtung aufgenommen werden, dass der Leistungserbringer die Krankenkasse informiert, wenn der Versicherte die Absicht hat, eine den Vertragspreis übersteigende Leistung unter der Bedingung des Mehrkostenprinzips in Anspruch zu nehmen.

Der Fall des § 33 Abs. 7, bei dem ohne ein berechtigtes Interesse ein Leistungserbringer in Anspruch genommen wird, der kein Vertragspartner der Krankenkasse ist, fällt allerdings nicht unter die Einzelvereinbarungen.