Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 2.3 Verordnungs- und Genehmigungsverfahren

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In § 2 der Rahmenempfehlungen ist das Verordnungs- und Genehmigungsverfahren geregelt. Diese Regelungen beziehen sich teilweise auf die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 3 Abs. 3 und 4 und § 7 Abs. 2 und 3 der Richtlinie), was aber mit der gesetzlichen Formulierung "unter Berücksichtigung der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6" in Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift übereinstimmt. Nach § 2 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen ergeben sich Art, Umfang und Dauer der vom Pflegedienst zu erbringenden Leistungen bis zur Entscheidung der Krankenkasse aus der ärztlichen Verordnung. Im Rahmen der Verordnung schätzt die Vertragsärztin/der Vertragsarzt auch ein, ob eine im Haushalt lebende Person die erforderliche(n) Maßnahme(n) durchführen kann (§37 Abs. 3). Die Verordnung ist durch die Versicherte/den Versicherten oder deren/dessen gesetzliche Vertreterin/Vertreter bei der zuständigen Krankenkasse einzureichen. Ergeben sich aus der Verordnung nicht alle für die Leistungsentscheidung erforderlichen Informationen oder ist die Verordnung nicht eindeutig, unzureichend oder fehlerhaft ausgefüllt, wendet sich die Krankenkasse ausschließlich an die ausstellende Ärztin/den ausstellenden Arzt oder ggf. an die Versicherte/den Versicherten zur diesbezüglichen Klärung. Änderungen oder Ergänzungen der vertragsärztlichen Verordnung von häuslicher Krankenpflege bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Stempel und Datumsangabe. Dies unterstreicht einmal mehr die Bedeutung der ärztlichen Verordnung als maßgebende Grundlage für den Leistungsanspruch.

Die von der oder dem Versicherten eingereichte ärztliche Verordnung wird durch die Krankenkasse unter Berücksichtigung des § 275 Abs. 1 und 2 geprüft. Die Krankenkasse informiert den Pflegedienst schriftlich über Art und Umfang der mit ihr abrechnungsfähigen Leistungen. Bei einer von der ärztlichen Verordnung abweichenden Entscheidung teilt die Krankenkasse der verordnenden Ärztin/dem verordnenden Arzt sowie der/dem Versicherten die Gründe mit. Über Veränderungen in der häuslichen Pflegesituation aufgrund der häuslichen Krankenpflege berichtet der Pflegedienst der behandelnden Vertragsärztin oder dem behandelnden Vertragsarzt. Diese oder dieser entscheidet über die erforderlichen Maßnahmen, die sich daraus ergeben. Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt informiert den Pflegedienst über neue pflegerelevante Befunde.

Nach § 2 Abs. 3 der Rahmenempfehlungen übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der Vergütungsvereinbarung nach Abs. 4 der Vorschrift, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Die Frist soll als gewahrt gelten, wenn die Verordnung als Fax oder als Datei der Krankenkasse vorliegt. Diese und weitergehende Regelungen zu den Einzelheiten sind in den regionalen Verträgen nach Abs. 4 zu regeln.

Nach Abs. 4 sind Kosten für genehmigte und vom Pflegedienst erbrachte Leistungen auch bei verfristeter Einreichung der Verordnung ab Verordnungsbeginn durch die Krankenkasse zu tragen.

Dagegen kann sich auf die Regelungen der vorläufigen Kostenübernahme nicht berufen werden, wenn Leistungen erbracht werden, die nicht entsprechend der Richtlinie der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähig sind oder wenn Leistungen der Grundpflege oder der hauswirtschaftlichen Versorgung im Rahmen der Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 verordnet werden, die nach § 37 Abs. 2 Satz 4 in der Satzung der jeweiligen Krankenkassen nicht vorgesehen sind.

Die Zahlungspflicht der Krankenkassen besteht bis zu dem Zeitpunkt des Zugangs der (teil-)ablehnenden Entscheidung beim Leistungserbringer. Die regionalen Vertragspartner sind gehalten, Regelungen zum Zugang von (teil-)ablehnenden Entscheidungen beim Pflegedienst zu treffen.

Entsprechend § 2 Abs. 7 der Rahmenempfehlungen sind die Pflegedienste sowie die Krankenkassen verpflichtet, den Schutz von Sozialdaten im Rahmen der gesetzlichen Regelungen sicherzustellen.

2.3.1 Dokumentation der Häuslichen Krankenpflege

Rz. 11

Nach § 3 der Rahmenempfehlungen hat der Pflegedienst ein geeignetes Dokumentationssystem anzuwenden, das für die Erbringung der Leistung eine übersichtliche und nachvollziehbare Dokumentation ermöglicht. Geeignet sind Dokumentationssysteme, mit denen die Dokumentation der auf die Erbringung der Leistung bezogenen Informationssammlungen, Hinweise auf die Durchführung, Hinweise zur Leistungserbringung sowie von Verlaufsbeobachtungen und notwendigen Abstimmungen mit der behandelnden Vertragsärztin oder dem behandelnden Vertragsarzt möglich ist. Das Dokumentationssystem hat auch die Dokumentation der Planung der Durchführung der Leistungen zu ermöglichen, soweit eine Planung erforderlich ist. Falls erforderlich, sind spezielle Formulare (z. B. Wunddokumentation, Medikamentenblatt) vorzuhalten.

Zu Beginn des Versorgungsauftrages erfasst der Pf...