0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Die mit Wirkung zum 1.1.1993 durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2288) neu in das SGB V aufgenommene Vorschrift regelte ursprünglich – zur Schließung der Gesetzeslücke zwischen der Qualitätssicherung in der ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung bzw. stationären Versorgung – die Qualitätssicherung bei ambulanten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (vgl. nunmehr § 137d).
Als allgemeine Bestimmung der Qualitätssicherung bei allen Leistungserbringern wurde die Vorschrift durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 eingeführt.
Durch das Gesetz zur Sicherung der Betreuung und Pflege schwerstkranker Kinder v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) ist Abs. 2 mit Wirkung zum 1.8.2002 ergänzt worden.
Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ist Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.2004 erneut geändert worden.
Die Änderungen zum 1.7.2008 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) trugen insbesondere der Neuregelung des § 137a Abs. 2 Rechnung. Der danach in Abs. 2 angefügte Satz 2, der die Datenerhebung, -verarbeitung oder -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung regelte, wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) wieder aufgehoben (vgl. dazu die Regelungen in § 299 Abs. 1).
Eine Ergänzung erfuhr Abs. 2 Satz 2 mit Wirkung zum 26.2.2013 durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) v. 20.2.2013 (BGBl. I S. 277) mit der verpflichtenden Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements in Krankenhäusern. Ferner wurde die dem Datenschutz bei Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen dienenden Regelungen in Abs. 3 eingefügt.
Die Neustrukturierung der gesetzlichen Regelungen zur Qualitätssicherung führten zu redaktionellen Änderungen durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) mit Wirkung zum 1.1.2016.
1 Allgemeines
Rz. 2
Die Vorschrift überträgt ab 1.1.2000 in Abs. 1 allen Leistungserbringern (vgl. § 69) die Verantwortung für die Sicherung und die Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen (vgl. allgemein zur Qualitätssicherung: Vorbem. zu §§ 135 bis 139c). Damit wird nicht nur im Sinne eines Programmsatzes bzw. einer Auslegungshilfe, sondern verbindlich geregelt, dass alle Leistungen, unabhängig davon, ob sie als Sachleistungen oder im Rahmen der Kostenerstattung gemäß § 13 erbracht werden, dem jeweiligen wissenschaftlichen Erkenntnisstand entsprechen und in fachlich gebotener Qualität erbracht werden müssen (vgl. zur Gesetzesbegründung: Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit v. 3.11.1999 zu § 136 – später § 135a –, BT-Drs. 14/1977 S. 169). Bezogen auf die Vertragsärzte wirkt § 135a hinsichtlich der Qualitätssicherung als normatives Bindeglied zwischen Vertragsarztrecht und ärztlichem Berufsrecht (vgl. hierzu Seewald, in: Schnapp/Wigge, § 19 Rz. 36; allgemein zum Spannungsfeld ärztliche Therapiefreiheit und Qualitätssicherung Debong, ArztRecht 2007 S. 32).
Rz. 3
Mit dem GMG ist die Verpflichtung nach Abs. 2, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung (als externe Qualitätssicherung) zu beteiligen und ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, über die stationären Einrichtungen hinaus auf Vertrags-(zahn-)ärzte, medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, Erbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen sowie auf Leistungserbringer, die Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter durchführen, ausgeweitet worden. Damit umfasst das Qualitätsmanagement die zentralen Bereiche der ambulanten und stationären Versorgung.
Dazu gehört auch die Pflicht, die erbrachten Leistungen zu dokumentieren, Auskünfte zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die zur Prüfung der Qualität benötigt werden (Henke, in: Peters, § 135a Rz. 4; BSG, Urteil v. 19.11.1985, 6 RKa 14/83). Dass jedenfalls gelegentliche Kontrollen bei der Abrechnung kassenärztlicher Leistungen nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG verstoßen, hat das BVerfG betont (BVerfG, Urteil v. 7.7.1987, 1 BvR 283/86). Ausdrücklich offengelassen hat es aber die Frage, ob die berufliche Tätigkeit eines Kassenarztes unabhängig von einzelnen Abrechnungen allgemein einer andauernden fachlichen Qualitätskontrolle unterworfen werden darf. Vgl. zur (stichprobenhaften) Prüfung im Einzelfall durch die Kassenärztlichen Vereinigungen § 136 Abs. 2.
2 Rechtspraxis
2.1 Verpflichtung zur Qualitätssicherung (Abs. 1)
Rz. 4
Abs. 1 gilt als Qualitätssicherungs-Generalklausel verpflichtend für alle Leist...