Sommer, SGB V § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssic ... / 1 Allgemeines

Rz. 5

Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 SGB V, § 31 Abs. 1 SGB IX). Dieser Anspruch wird durch die Hilfsmittelrichtlinien konkretisiert (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung v. 15.3.2012). Die Leistung umfasst die Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln (§ 33 Abs. 1 Satz 1). Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Rz. 6

Die Norm verpflichtet den GKV-Spitzenverband, ergänzend zu den Hilfsmittelrichtlinien ein Verzeichnis der Hilfsmittel zu erstellen. Darin sind alle zulasten der Krankenkassen leistungsfähigen Hilfsmittel verzeichnet. Das Hilfsmittelverzeichnis wird regelmäßig unter Beteiligung der Spitzenorganisationen der Leistungserbringer und der Hilfsmittelhersteller fortgeschrieben und veröffentlicht. Das Hilfsmittelverzeichnis wird bis zum 31.12.2018 einer systematischen Prüfung unterzogen. Die Produktgruppen werden fortgeschrieben, um das Verzeichnis um Produkte zu bereinigen, die nicht mehr erhältlich sind. Gleichzeitig ist bis zum 31.12.2017 eine Verfahrensordnung zu beschließen, die die Fortschreibung des Verzeichnisses auch zukünftig sichert.

Rz. 7

Das Hilfsmittelverzeichnis hat unabhängig von den Leistungsansprüchen der Versicherten eine wesentliche Steuerungsfunktion für die Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Urteil v. 15.3.2012, B 3 KR 6/11 R). Das Hilfsmittelverzeichnis bietet Versicherten, Ärzten und Leistungserbringern einen Überblick über verordnungsfähige Hilfsmittel. Krankenkassen verfügen damit über eine Entscheidungshilfe, um Preisvereinbarungen zu verhandeln. Die Vorschrift ermächtigt, indikations- oder einsatzbezogene Qualitätsanforderungen festzulegen. Die Zulassung neuer Hilfsmittel ist vom Nachweis abhängig, dass der Hersteller deren Funktionstauglichkeit, den therapeutischen Nutzen sowie deren Qualität nachweist.

Rz. 7a

Vor der Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis bedarf es einer positiven Bewertung der zugrundeliegenden Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), wenn das Hilfsmittel als Bestandteil einer Behandlungsmethode eingesetzt wird, die ohne positive Empfehlung des G-BA in der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden darf. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte das ärztlich verordnete Hilfsmittel ausschließlich selbst anwenden soll (BSG, Urteil v. 8.7.2015, B 3 KR 6/14 R). Eine Behandlungsmethode ist im Vergleich zu einer herkömmlichen Therapie "neu", wenn sie hinsichtlich des medizinischen Nutzens, möglicher Risiken und in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit wesentliche, bisher nicht geprüfte Änderungen aufweist. Der GKV-Spitzenverband hat im Rahmen eines Verfahrens zur Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis grundsätzlich ein Methodenbewertungsverfahren beim G-BA einzuleiten, wenn Unterlagen vorliegen, die eine nähere Befassung mit der zugrundeliegenden Behandlungsmethode erforderlich machen.

Rz. 7b

Neue Qualitätsstandards dürfen im Hilfsmittelverzeichnis festgelegt werden, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zumindest wahrscheinlich ist, dass diese zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der betroffenen Hilfsmittel beitragen (BSG, Urteil v. 23.6.2016, B 3 KR 20/15 R). Entscheidungen über die Streichung von Produkten aus dem Hilfsmittelverzeichnis sind ausschließlich an der objektiven Rechtslage zu orientieren; Vertrauensschutz in die Listung wird nicht gewährt. Der Nachweis, dass ein bereits im Hilfsmittelverzeichnis gelistetes Produkt nach der rechtmäßigen Festlegung neuer Qualitätsanforderungen im Hilfsmittelverzeichnis diese erfüllt, obliegt allein dem Hersteller. Gerichtliche Sachverständigengutachten sind nicht einzuholen.