Sommer, SGB V § 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherung ... / 2.15 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 (Abs. 13)

Rz. 65f

Abs. 13 ist mit Wirkung zum 1.4.2007 im Zusammenhang mit der Einführung der Krankenversicherungspflicht für nicht gegen Krankheit Versicherte (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 – Auffang-Versicherungspflicht) eingefügt worden. Dementsprechend wurde nach der bisherigen Gesetzgebung auch eine Regelung über das Ende der Pflichtmitgliedschaft für erforderlich gehalten.

Rz. 65g

Entsprechend der Tatbestandvoraussetzung eines fehlenden Krankenversicherungsschutzes im Inland ist das Ende der Mitgliedschaft mit dem Ablauf des Tages vor der Begründung eines Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall (Nr. 1) oder vor der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Staat (Nr. 2) geregelt.

Rz. 65h

Wann eine ausreichende Absicherung im Krankheitsfall i. S. d. Abs. 13 Nr. 1 vorliegt, bestimmt sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 13. Insbesondere kann es sich dabei um eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung, die Begründung eines Anspruchs auf Beihilfe und einer privaten Restkostenversicherung oder ein Anspruch auf Krankenversorgung gegen ein ausländisches Sicherungssystem handeln. Für eine solche Absicherung bedarf es nicht der Absicherung von Leistungen der Zahnbehandlung und für Zahnersatz; eine eigene Kostenbeteiligung bis zu ca. 2.300,00 EUR jährlich ist unschädlich (vgl. BSG, Urteil v. 20.3.2013, B 12 KR 14/11 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 18). Für das Ende der Mitgliedschaft ist in diesen Fällen auf den vorgesehenen Vertragsbeginn abzustellen. Wann dieser Vertrag der Krankenkasse vorgelegt wird, ist für das Mitgliedschaftsende nicht maßgeblich, so dass die Pflichtversicherung auch für vergangene Zeiträume entfallen kann. Zu einem "rückwirkenden" Ende der Versicherungspflicht führte bislang auch die mit Rückwirkung versehene Beitrittserklärung zur freiwilligen Weiterversicherung (§§ 9, 188 Abs. 2). Seit dem 1.8.2013 schließt sich an das Ende einer Pflichtversicherung (oder einer Familienversicherung) nahtlos eine freiwillige Mitgliedschaft an, wenn keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht (vgl. § 188 Abs. 4 und Komm dort), wodurch sich die Fälle der Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 und damit auch die Bedeutung der Regelung in Abs. 13 deutlich reduziert.

Rz. 65i

Da Satz 2 nur die Fälle des Bezugs von Leistungen nach dem SGB XII als Ausnahme zu Nr. 1 betrifft, bedeutet dies, dass die Mitgliedschaft daher auch dann endet, wenn ein Anspruch auf Krankenversorgung neu begründet wird, z. B. nach § 40 SGB VIII (vgl. BSG, Urteil v. 27.1.2010, B 12 KR 2/09 R, SozR 4-2500 § 5 Nr. 10), §§ 56 ff. Strafvollzugsgesetz (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss v. 25.2.2009, L 11 KR 497/09 ER-B) oder dem Bundesversorgungsgesetz. Dies gilt auch für Leistungen nach § 2 AsylbLG, die den Krankenversicherungsschutz sicherstellen. Diese Vorschrift beinhaltet mit dem Verweis auf das SGB XII eine Rechtsfolgenverweisung, so dass die Leistungen keine originären Sozialhilfeleistungen sind, so dass Satz 2 nicht anwendbar ist.

Rz. 65j

Die Mitgliedschaft endet nach Abs. 13 Nr. 2 auch dann, wenn der bisher nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherte seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat verlegt, weil (so die Gesetzesbegründung BT-Drs. 16/3100 S. 159) dann kein Schutzbedürfnis mehr für das Aufrechterhalten einer Pflichtmitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 besteht. Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bleiben jedoch gemäß § 6 SGB IV unberührt, so dass insbesondere Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt innerhalb der EU oder in Abkommensstaaten die Versicherungspflicht fortbestehen lässt, soweit nicht in diesen Staaten ein Krankenversicherungsschutz besteht.

Rz. 65k

Nach Satz 2 endet die Mitgliedschaft nicht nach Abs. 13 Nr. 1, wenn das Mitglied Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitels des SGB XII wird. Hierbei handelt es sich um Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt (§§ 27 bis 40 SGB XII), Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (§§ 41 bis 46 SGB XII), Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§§ 52 bis 60 SGB XII) und Leistungen der Hilfe zur Pflege (§§ 61 bis 66 SGB XII). Diese Regelung, die im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens (BT-Drs. 16/4247 S. 29) geändert wurde, nimmt auf die Fassung des § 5 Abs. 8a Bezug, nach dessen Satz 2 nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig ist, wer Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitels des SGB XII ist. Nach § 5 Abs. 8a Satz 3 ist dabei eine Leistungsunterbrechung von weniger als einem Monat unschädlich. Abweichend davon sollen aber Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 bereits Mitglied einer Krankenkasse sind, diesen Versicherungsschutz und Status nicht dadurch verlieren, dass sie später Leistungen nach dem SGB XII in Anspruch nehmen (so bereits die Begründung in BT-Drs. 16/3100 S. 159). Die Regelung des Satzes 2 knüpft daher an die mindestens einen Monat andauernde Unterbrechung der ...