Sommer, SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen / 2.3.2 Ermessen/Wunsch- und Wahlrecht (Abs. 5)

Rz. 22

Abs. 5 Satz 1 konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidung bei stationären Vorsorgeleistungen. Danach bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung. Diese Regelung entspricht im Wesentlichen der für die Träger der Rentenversicherung maßgeblichen Vorschrift des § 13 Abs. 1 SGB VI. Bei ihrer Entscheidung hat die Krankenkasse § 33 SGB I entsprechend zu würdigen, wonach den Wünschen des Versicherten, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden soll. Die besonderen Belange pflegender Angehöriger sind auch hier zu berücksichtigen. Soweit pflegenden Angehörigen Leistungen erbracht werden, ist wie bei den Versicherten Voraussetzung, dass ambulante Leistungen nach § 23 Abs. 1 und 2 nicht ausreichen.

Ergänzend zu dieser Regelung ist der ebenfalls durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung eingefügte § 42 Abs. 4 SGB XI zu beachten. Danach besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson i. S. d. § 19 Satz 1 SGB XI eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Rz. 22a

Die Änderung des Abs. 5 Satz 1 durch das GKV-VSG (vgl. Rz. 6d) geht auf den Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss) im Gesetzgebungsverfahren zurück (zu Einzelheiten siehe BT-Drs. 18/5123, S. 115). Mit der Ergänzung ist eine entsprechende Anwendung des in § 8 SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geregelten Wunsch- und Wahlrechts Versicherter nunmehr auch ausdrücklich bei Entscheidungen der Krankenkasse über stationäre Vorsorgeleistungen nach Abs. 4 eingefügt worden. Das hat zur Folge, dass die Krankenkasse bei der Entscheidung über die Leistung und bei der Ausführung der Leistung berechtigten Wünschen des Leistungsberechtigten entsprechen muss. § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB IX schreibt insofern vor, dass auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse Rücksicht zu nehmen ist. Berechtigt in diesem Sinne werden nur Wünsche sein, die den Erfordernissen des Einzelfalls entsprechen und insbesondere das Erreichen der mit der Vorsorgeleistung verfolgten Zwecke und Ziele gewährleisten. Der Begriff der "berechtigten Wünsche" ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Neben der Geeignetheit des Wunschbegehrens im beschriebenen Sinn sind durch die Ausübung des Wahl- und Wunschrechtes des Versicherten entstehende Mehrkosten durchaus ein Kriterium, das der Verwirklichung des Wunschrechtes entgegenstehen kann. Dieser Abwägungsvorgang ist immer eine Frage des individuellen Einzelfalls. Sofern § 24 Abs. 2 nunmehr auf die Regelung in § 23 Abs. 5 verweist, gilt die entsprechende Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts auch für Leistungen zur medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter.

Rz. 23

Für die Dauer der stationären Vorsorgeleistung schreibt Abs. 5 Satz 2 im Regelfall einen Zeitraum von 3 Wochen vor, der verlängert werden kann, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Dies gilt allerdings nicht, soweit die Spitzenverbände der Krankenkassen in Leitlinien für eine Indikation eine Regeldauer für Rehabilitationsmaßnahmen festgelegt haben, von denen nur aus dringenden medizinischen Gründen abgewichen werden kann. Bislang sind derartige Richtlinien noch nicht verabschiedet worden.