Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.3.1 Krankenkassenmitglieder

2.3.1.1 Grundlagen

Rz. 51

Bei Krankenkassenmitgliedern folgt aus der freiwilligen Mitgliedschaft, die dem Arbeitgeber nachzuweisen ist, die Verpflichtung zur Beitragszahlung (§ 223 Abs. 1, § 250 Abs. 2 i. V. m. den Grundsätzen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und § 240 Abs. 2), sodass hier für die Höhe des Beitragszuschusses auf einen sonst zu zahlen Betrag abgestellt wird.

Rz. 52

Die Höhe des Beitragszuschusses des Arbeitgebers für freiwillig versicherte Beschäftigte war seit dem 1.1.2012 durch den dynamischen Verweis auf den Betrag geregelt, den der Arbeitgeber entsprechend § 249 Abs. 1 und 2 bei Versicherungspflicht des Beschäftigten zu tragen hätte, wobei sich aus dem Verweis auf § 249 Abs. 1 ergab, dass für den Beitragszuschuss des Arbeitgebers ein um 0,9 Beitragspunkte reduzierter allgemeiner oder ermäßigter Beitragssatz maßgebend war, da nach § 249 Abs. 1 damaliger Fassung der Arbeitgeber nur die Hälfte des um 0,9 Beitragspunkte abgesenkten gesetzlichen Beitrags zu tragen hatte.

Rz. 53

Durch Art. 1 Nr. 23, Art. 17 Abs. 1 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) war mit Wirkung zum 1.1.2015 in § 249 Abs. 1 Satz 1 "um 0,9 Beitragspunkte geminderten" gestrichen worden, sodass der allgemeine oder ermäßigte Beitragssatz, der in §§ 241 und 243 neu gesetzlich festgelegt worden war, unmittelbar für den vom Arbeitgeber aus dem Arbeitsentgelt zu tragenden hälftigen Beitragsanteils gilt. Dies galt seit dem 1.1.2015 auch für die Bestimmung des Betrages, der als Beitragszuschuss vom Arbeitgeber nach Abs. 1 zu zahlen war. Die Beitragssätze nach § 241 bzw. § 243 sind seit dem 1.1.2015 auf 14,6 % bzw. 14 % festgesetzt worden, sodass sie mit den bis Ende 2014 geltenden Beitragssätzen identisch waren.

Rz. 54

Maßgebend für die Berechnung der Höhe des Beitragszuschusses ist das zu beanspruchende Arbeitsentgelt nach § 14 SGB IV, das nach § 226 Abs. 1 Nr. 1 bis zur Beitragsbemessungsgrenze (= Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7) der Beitragspflicht unterliegt.

Rz. 55

Durch den Verweis auf § 249 Abs. 1 für die Höhe des Beitragszuschusses in Satz 1 ergibt sich seit dem 1.1.2019 infolge der Änderung des § 249 Abs. 1 (durch Art. 2 Nr. 5, Art. 13 Abs. 2 GKV-Versichertenentlastungsgesetz – GKV-VEG), dass (wieder) der Grundsatz der hälftigen Tragung der Beiträge von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zur Krankenversicherung gilt. Das bedeutet, dass für die Höhe des Beitragszuschusses neben dem allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz auch der krankenkassenindividuelle Zusatzbeitragssatz (§ 242) der Krankenkasse, bei der die freiwillige Mitgliedschaft besteht, zu berücksichtigen ist. Auch bei wegen der Höhe des Arbeitsentgeltes freiwillig Versicherten gibt es daher keinen einheitlichen, nur an § 241 oder § 243 orientierten, (Höchst-)Beitragszuschuss mehr. Der Höchstbeitragszuschuss kann vielmehr in Abhängigkeit von der Höhe des krankenkassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes variieren.

Rz. 56

Aus der Abhängigkeit des Beitragszuschusses vom Arbeitgeberanteil bei Pflichtversicherung folgt, dass der Arbeitgeber den Beitragszuschuss (neben dem Zusatzbeitrag des § 242) nur nach dem ermäßigten Beitragssatz des § 243 schuldet, wenn der krankenversicherungsfreie Beschäftigte ohne Anspruch auf Krankengeld versichert ist. Ob ein solcher Anspruch auf Krankengeld nicht besteht, richtet sich nach § 44 Abs. 2. Dies soll nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil v. 25.8.2004, B 12 KR 22/02 R) bei Beschäftigten in der Freistellungsphase einer Altersteilzeit im Blockmodell der Fall sein, weil in diesem Fall faktisch der Anspruch auf Krankengeld nicht realisiert werden kann. Dieses ist nicht überzeugend, weil für die Differenzierung der Beitragssätze der grundsätzliche rechtliche Anspruch (als Leistungsinhalt des Krankenversicherungsverhältnisses) maßgebend ist, nicht jedoch dessen faktische Realisierbarkeit. Wenn es darauf ankäme, wären für einen Beschäftigten, der einen vertraglichen Entgeltfortzahlungsanspruch von 78 Wochen hätte, die Beiträge nach dem ermäßigten Beitragssatz festzusetzen, weil der Krankengeldanspruch maximal für 78 Wochen besteht, ungeachtet des Ruhens wegen Entgeltfortzahlung (vgl. Komm. zu § 48).

Rz. 57

Soweit die Versicherungsfreiheit darauf beruht, dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze durch einmalig gezahltes Arbeitsentgelt i. S. v. § 23a SGB IV (Einmalzahlungen) überschritten wird, ist der Arbeitgeber bei den monatlichen Zuschusszahlungen lediglich verpflichtet, die Hälfte des Beitrags zu zahlen, der sich aus dem monatlichen Anspruch auf Arbeitsentgelt ergibt, auch wenn der Arbeitnehmer selbst monatlich den Höchstbeitrag an seine Krankenkasse zu zahlen hat. In den Monaten der Sonderzahlungen ist der Arbeitgeber jedoch verpflichtet, den Beitragszuschuss in der Höhe zu zahlen, der auch bei einem versicherungspflichtig Beschäftigten unter Berücksichtigung der anteiligen Ja...