Sommer, SGB V § 273 Sicherung der Datengrundlagen für de ... / 2.4 Beweislast (Abs. 4)

Rz. 19

Die Krankenkasse hat nach einer Feststellung des BAS (Abs. 3) die Auffälligkeit zu begründen (Satz 1). Dafür ist eine Frist von 3 Monaten nach dem Eingang der Mitteilung (Ereignistag) gesetzt. Stellt das BAS eine Auffälligkeit und die Möglichkeit erheblich erhöhter Zuweisungen fest, hat die Krankenkasse die tatsächlichen Gründe dafür darzulegen, dass die Auffälligkeit nicht auf einem rechtswidrigen Sachverhalt, insbesondere nicht auf einem Verstoß gegen § 267 Abs. 1 Satz 2 (unzulässige Einwirkung der Krankenkasse auf die Leistungsdaten), beruht. Die Ermittlung und der Nachweis des zugrundeliegenden Sachverhalts werden damit der Risikosphäre der Krankenkasse zugeordnet (Beweislastumkehr). Die Krankenkasse wirkt so an der umfassenden Aufklärung des Sachverhalts mit. Nach der bisherigen Ausgestaltung (bis zum 31.3.2020) gingen Einzelfallprüfungen oftmals ins Leere, wenn sie zwar deutliche Hinweise auf Rechtsverstöße der Krankenkassen ergaben, alle für die endgültige Feststellung erforderlichen Informationen aber in der Beweissphäre der Krankenkasse lagen und sich diese auf Nichtwissen berief (BT-Drs. 19/15662 S. 97 f.). Die Festlegung einer Stellungnahmefrist von 3 Monaten erfolgt im Interesse eines effizienten Prüfverfahrens. Es ist davon auszugehen, dass diese auch bei komplexeren Sachverhalten ausreichend ist. Es bleibt dem BAS aber im Rahmen seines Bewertungsermessens auch nach Eingang der Stellungnahme unbenommen, die Krankenkasse auf Klärungsbedarf hinzuweisen und Gelegenheit zur weiteren Darlegung zu geben.

Rz. 20

Wird die Auffälligkeit nicht ausreichend begründet, vermutet das BAS einen Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Abs. 1 Satz 2 (unzulässige Einwirkung der Krankenkasse auf die Leistungsdaten; Satz 2). Das BAS bewertet die Darlegung der Krankenkasse im Hinblick darauf, ob diese in ausreichendem Maße nachvollziehbar und belegt ist. Das Auslegungsermessen wird in Satz 3 konkretisiert.

Rz. 21

Das Bewertungsermessen des BAS wird dahingehend konkretisiert, dass ein relevanter tatsächlicher Anstieg der Morbidität der Versicherten der Krankenkasse nur anerkannt werden kann, wenn ein korrespondierender Anstieg der für diese Versicherten erbrachten Leistungen vorliegt (Satz 3). Dieser muss sich direkt aus den Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 ergeben und ist von der Krankenkasse darzulegen. Ist dies nicht der Fall, ist von einem mittelbaren oder unmittelbaren Einwirken auf den Inhalt und die Aufzeichnung der Abrechnungsdaten nach den §§ 294 bis 303 auszugehen. Auch bei auffälligen Veränderungen u. a. von Versichertenzahlen werden die Krankenkassen durch die Anpassung des Prüfverfahrens nicht übermäßig belastet (BT-Drs. 19/15662 S. 98). Zwar sind hier in weit größerem Umfang zufällige Entwicklungen denkbar, die nicht in der Risikosphäre der Krankenkassen liegen, wie z. B. ein erhöhter Zugewinn an Versicherten. Entsprechende Entwicklungen und Ursachen können aber mit geringem Aufwand ermittelt und nachgewiesen werden.

Rz. 21a

Legt die Krankenkasse zur Begründung der Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das BAS die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § 267 Abs. 1 Satz 2 (Satz 4). Als tatsächlicher Grund für eine Auffälligkeit kommt grundsätzlich auch die besondere Versorgung von Versicherten im Rahmen eines Versorgungsvertrags infrage. Das Angebot verbesserter Versorgungsleistungen kann dazu führen, dass diese von Versicherten mit bestimmten Krankheiten vermehrt in Anspruch genommen werden, sodass auch die Anzahl der im Zusammenhang mit der Leistungserbringung übermittelten Diagnosen steigt. Nicht berücksichtigt werden Verträge, durch die in unzulässiger Weise auf das ärztliche Kodierverhalten Einfluss genommen wird (BT-Drs. 19/15662 S. 98). Die Prüfung durch das BAS ist eine aufsichtsbehördliche Rechtmäßigkeitskontrolle. Die Prüfung ergänzt das Bewertungsermessen des BAS. Auch aufgrund eines rechtmäßigen Versorgungsvertrags entscheidet das BAS, ob die Auffälligkeit hinreichend nachvollziehbar begründet und entsprechend belegt wird.