Sommer, SGB V § 275b Durchführung und Umfang von Qualitä ... / 2.2 Durchführung der Prüfungen (Abs. 2)

Rz. 12

Für die Durchführung der Prüfungen gilt § 114 a Abs. 1 bis 3a SGB XI entsprechend (Satz 1). Auf die entsprechende Kommentierungen wird verwiesen. Die gesetzlichen Regelungen für die Datenverarbeitung der rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten beim MD gelten auch für die im Rahmen der Prüfungen nach Abs. 1 erhobenen Sozialdaten (§ 276 Abs. 2 Satz 1, 3).

Rz. 13

Die Prüfungen werden an Ort und Stelle durchgeführt (§ 114 a Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Regelprüfungen bei ambulanten Pflegediensten sind am Tag zuvor anzukündigen; Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen (§ 114 a Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Der MD ist berechtigt, die Qualität der Leistungen des Pflegedienstes mit Einwilligung der Versicherten auch in deren Wohnungen zu überprüfen (§ 114 a Abs. 2 Satz 4 SGB XI).

Die Vorgaben des § 114 a Abs. 3 SGB XI insbesondere zur

• Inaugenscheinnahme der Versicherten,
• Befragung von Angehörigen, Betreuern oder Mitarbeitern des Pflegedienstes,

sind zu beachten.

Rz. 14

Prüfungen bei Leistungserbringern, die in einer Wohneinheit behandlungspflegerische Leistungen erbringen, sind unangemeldet durchzuführen (Satz 2). Die Regelung gilt für anzeigepflichtige Intensivpflegeleistungen (§ 132 a Abs. 4 Satz 15). Leistungen der Intensivpflege sind Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die eine permanente Anwesenheit einer Pflegefachkraft erfordern, um einem erhöhten Pflegeaufwand gerecht zu werden oder eine Bedrohung der Vitalfunktionen des Versicherten zu vermeiden, wie z. B. bei der Beatmung eines Versicherten (BT-Drs. 18/9518). Die Regelung gilt auch für Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach Abs. 1 Satz 2 in Wohneinheiten nach § 132l Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 (Intensivpflege-Wohneinheiten) und vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 132l Abs. 5 Satz 1 Nr. 2.

Rz. 15

Räume dieser Wohneinheit dürfen vom MD ohne die Einwilligung der Bewohner nur betreten werden, wenn dies zur Verhütung dringender Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung erforderlich ist (Satz 3). Das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung (Art. 13 Abs. 1 GG) wird dadurch eingeschränkt.

Rz. 16

Die Versorgung mehrerer Intensivpflegepatienten in einer durch den Pflegedienst oder einen Dritten organisierten Wohneinheit, wie z. B. in Wohngruppen mit Beatmungspatienten, weist eine ähnliche Struktur, Art und Intensität auf wie die Leistungserbringung in stationären Pflegeeinrichtungen (BT-Drs. 18/9518). Aufgrund dieser Ähnlichkeit sollen für die Prüfung dieser besonderen Pflegedienste im Hinblick auf die Ankündigung der Prüfungen und bezüglich des Betretensrechts für den MD die Vorgaben gelten, die für die Prüfungen der stationären Pflegeeinrichtungen nach § 114 a SGB XI anzuwenden sind.

Rz. 17

Der MD darf die Räume des Leistungserbringers zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten betreten, die erforderlichen Unterlagen einsehen und personenbezogene Daten verarbeiten, soweit dies für die Prüfungen erforderlich und in den Richtlinien nach Abs. 1 Satz 3 festgelegt ist (Satz 4). Der Begriff des Verarbeitens umfasst die bisher in § 67 SGB X a. F. bzw. § 3 BDSG a. F. legal definierten Begriffe Erheben, Verarbeiten und Nutzen (Art. 4 Nr. 2 der Verordnung -EU– 2016/679).

Rz. 18

Der Leistungserbringer ist zur Mitwirkung bei den Prüfungen verpflichtet und hat dem MD Zugang zu den Räumen und den Unterlagen zu verschaffen sowie die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass der MD die Prüfungen ordnungsgemäß durchführen kann (Satz 5). Der Leistungserbringer ist befugt und verpflichtet, dem MD Einsicht in personenbezogene Daten zu gewähren oder diese Daten dem MD auf dessen Anforderung zu übermitteln (Satz 6). Die Einwilligung des Versicherten ist erforderlich (§ 114 a Abs. 3 Satz 5 SGB XI; Satz 7).

Rz. 19

Der Träger der Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass eine Vereinigung (Trägervereinigung), deren Mitglied er ist, an der Qualitätsprüfung beteiligt wird, soweit die Durchführung der Kontrolle hierdurch voraussichtlich nicht verzögert wird (§ 114 a Abs. 4 Satz 2, 3 SGB XI; Satz 8). Der MD ist verpflichtet, das Prüfergebnis dem Auftraggeber und dem kontrollierten Pflegedienst mitzuteilen (§ 277 Abs. 1 Satz 4). In schwerwiegenden Fällen systematischer Abrechnungsauffälligkeiten kann das Prüfergebnis über die Krankenkasse auch an die jeweilige Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen weitergeleitet werden (BT-Drs. 18/9518).