Sommer, SGB V § 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Dritte Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) zum 1.1.2017 neu eingeführt.

Rz. 1a

Durch Art. 7 Nr. 15 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) v. 11.12.2018 (BGBl. I S. 2394) wurde mit Wirkung zum 1.1.2019 Abs. 1 Satz 1 ergänzt. Es wird redaktionell klargestellt, dass Landesverbände und Ersatzkassen die Regelprüfungen gemeinsam und einheitlich veranlassen.

Rz. 1b

Das Zweite Gesetz zur Anpassung des Datenschutzrechts an die Verordnung (EU) 2016/679 und zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2016/680 (Zweites Datenschutz-Anpassungs- und Umsetzungsgesetz EU – 2. DSAnpUG-EU) v. 20.11.2019 (BGBl. I S. 1626) hat mit Wirkung zum 26.11.2019 in Abs. 2 Satz 4 die Wörter "zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen" durch die Wörter "zu verarbeiten" ersetzt. Das geltende Recht wird beibehalten. Die bisherige Begriffstrias der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung wird lediglich redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 angepasst.

Rz. 1c

Das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat mit Wirkung zum 1.1.2020 alle Absätze der Vorschrift geändert.

• Abs. 1 Satz 3: Die Richtlinienkompetenz geht auf den Medizinischen Dienst Bund (MD Bund) über.
• Abs. 1 Satz 5: Die Regelung wird zur Rechtsbereinigung aufgehoben, da es sich um den erstmaligen Erlass der Richtlinie im Jahre 2017 handelte.
• Abs. 2 Satz 1: Der Verweis auf § 276 war überflüssig.
• Abs. 3: Die Folgeänderung adressiert die Berichtspflicht an den MD Bund.

Rz. 1d

Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) v. 27.3.2020 (BGBl. I S. 580) hat mit Wirkung zum 28.3.2020 die Überschrift um die Wörter "und Verordnungsermächtigung" ergänzt und Abs. 4 und 5 angefügt. Die Regelprüfungen werden zeitlich befristet ausgesetzt. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Befristungszeitraum durch eine Rechtsverordnung verlängern.

Rz. 1e

Art. 1 Nr. 16 des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) hat mit Wirkung zum 29.10.2020 die Abs. 1, 2 und 3 geändert. Der Prüfkatalog wird um die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege erweitert. Art. 2 Nr. 3 des GKV-IPReG passt Abs. 2 Satz 2 mit Wirkung zum 1.11.2023 an. Der Text nach dem Semikolon wird gestrichen. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Streichung des § 132a Abs. 4 Satz 14.

Rz. 1f

Art. 3 Nr. 3 des Gesetzes zur Fortgeltung der die epidemische Lage von nationaler Tragweite betreffenden Regelungen v. 29.3.2021 (BGBl. I S. 370) hat mit Wirkung zum 31.3.2021 in Abs. 1 Satz 1 die Wörter "Absatz 2 und 3" durch die Wörter "Absatz 2 bis 3" ersetzt. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einfügung des § 114 Abs. 2a SGB XI, der während der Pandemie eine flexiblere Handhabung der Vor-Ort-Prüfungen von Pflegeeinrichtungen durch den MD ermöglicht.

Rz. 1g

Art. 1 Nr. 64 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 die Abs. 4 und 5 neu eingefügt. Die bisherigen Abs. 4 und 5 werden die Abs. 6 und 7. Die Krankenkassen, ihre Landesverbände und der MD haben sich bei Prüfungen mit den für die Heimaufsicht zuständigen Aufsichtsbehörden oder mit den Trägern der Eingliederungshilfe abzustimmen.

Rz. 1h

Art. 6 Nr. 7c des Gesetzes zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) v. 19.6.2023 (BGBl. I Nr. 155) hat mit Wirkung zum 1.7.2023 in Abs. 2 Satz 2 die Angabe "Satz 14" durch die Angabe "Satz 15" ersetzt. Es handelt sich um eine Verweiskorrektur zur Einfügung eines neuen Satzes in § 132a Abs. 4.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift erweitert die Prüfaufgaben des Medizinischen Dienstes (MD) in der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege und passt sie an die Qualitätsprüfungen der Pflegekassen nach den §§ 114, 114a SGB XI an. Dem MD wird deshalb die Aufgabe zugewiesen, im Auftrag der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Pflegediensten durchzuführen, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder der Intensivpflege erbringen. Qualität und Abrechnung der Leistungen werden zeitlich zusammenhängend geprüft.

2 Rechtspraxis

2.1 Prüfungen durch den MD (Abs. 1)

2.1.1 Regelprüfungen (Satz 1)

Rz. 3

Regelprüfungen werden regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr durchgeführt (§ 114 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Geprüft werden Leistungserbringer,

• mit denen die Krankenkassen Verträge

  • über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (§ 132 a Abs. 4) oder
  • außerklinische Intensivpflege (§ 132l Abs. 5) geschlossen ha...