Sommer, SGB V § 297 Weitere Regelungen zur Datenübermitt ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Datenübermittlung durch Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (Abs. 1)

Rz. 5

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (gemeint sind auch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen) übermitteln den Prüfungsstellen für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106c) aus den Abrechnungsunterlagen der in die Prüfung einbezogenen Vertragsärzte folgende Daten:

• Arztnummer,
• Kassennummer,
• Krankenversichertennummer,
• abgerechnete Gebührenpositionen je Behandlungsfall einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit der nach der aktuellen ICD verschlüsselten Diagnose, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden, bei Überweisungen mit dem Auftrag des überweisenden Arztes.

Die Daten werden quartalsweise im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt.

2.2 Datenübermittlung durch Krankenkassen (Abs. 2)

Rz. 6

Die Krankenkassen übermitteln den Prüfungsstellen für die Prüfung nach § 106b Abs. 1 Satz 1 im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern Daten über die verordneten Leistungen der in die Prüfung einbezogenen Vertragsärzte (Satz 1). Dabei ist jeweils die Arztnummer, die Kassennummer sowie die Krankenversichertennummer anzugeben. Daten über verordnete Arzneimittel haben zusätzlich das nach Maßgabe des § 300 Abs. 3 Satz 1 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. vereinbarte Kennzeichen zu enthalten (Satz 2). Im Falle von Krankenhauseinweisung sind nach Abs. 3 Satz 3 zusätzlich die gemäß § 301 vom Krankenhaus übermittelten Angaben über den Tag und den Grund der Aufnahme, Einweisungs- und Aufnahmediagnose, die Art der durchgeführten Operationen und sonstige Prozeduren sowie die Dauer der Krankenhausbehandlung zu übermitteln.

Rz. 7

Die Vorlage aller Originalverordnungsblätter des betroffenen Quartals bzw. deren Verfilmungen (sog. Printimages) ist nicht Voraussetzung für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen unwirtschaftlicher Arzneiverordnungen. Den gesetzlichen Regelungen liegt vielmehr die Vermutung der Richtigkeit der elektronischen Erfassung und Übermittlung der Verordnungskosten zugrunde. Soweit ein Arzt gegenüber den Prüfgremien nachvollziehbar geltend macht, die ihm im Wege der elektronischen Datenübermittlung zugerechneten Arzneikosten beruhten tatsächlich nicht auf von ihm ausgestellten Verordnungen, sind die Prüfgremien gehalten, die Verordnungsblätter möglichst vollständig anzufordern und beizuziehen. Gelingt das nicht, ist den beim Fehlen von Verordnungsblättern eingeschränkten Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes durch einen Sicherheitsabschlag bei dem Regressbetrag Rechnung zu tragen (BSG, Urteil v. 27.4.2005, B 6 KA 1/04 R).