Sommer, SGB V § 32 Heilmittel / 2.4 Zuzahlung (Abs. 2)

Rz. 9

Die ursprünglich im Entwurf des 2. GKV-NOG vorgesehene Regelung, den Krankenkassen Möglichkeiten zur eigenverantwortlichen Gestaltung der Art und des Umfangs der durch diese Vorschrift geregelten Leistungen ihrer Satzung zu geben, ist im Gesetzgebungsverfahren aufgegeben worden. Vielmehr sollen nunmehr durch die Erhöhung des Prozentsatzes für die Zuzahlung zu Heilmitteln zusätzliche Finanzmittel freiwerden, die zum Abbau des 1996 entstandenen Defizits verwendet werden sollen. Gleichfalls ist dadurch sichergestellt, dass Heilmittel im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben.

Rz. 10

Entgegen der ursprünglich vorgesehenen Zuzahlung von 4,00 DM je Mittel wird für Versicherte über 18 Jahre allgemein eine Beteiligung von 15 % an den Kosten der Heilmittel festgelegt. Das GMG senkt den Zuzahlungsbetrag ab 1.1.2004 auf 10 %. Gleichzeitig wird jedoch zum Ausgleich eine zusätzliche Zuzahlung von 10,00 EUR je Verordnung (§ 61 Satz 3) eingeführt. Die Belastungsgrenzen nach Maßgabe des § 62 sind zu beachten. Die Zuzahlung darf zusammen mit weiteren Zuzahlungen 2 %, bei chronisch Kranken 1 %, des Bruttoeinkommens nicht überschreiten. § 61, der nunmehr i. d. F. des GMG alle Zuzahlungsregelungen zusammenfasst, bringt gleichzeitig auch zum Ausdruck, dass der Leistungserbringer den Erhalt von Zuzahlungen quittieren muss (§ 61 Satz 4).

Rz. 11

Diese Zuzahlung, die an die abgebende Stelle zu leisten ist, fällt auch bei Abgabe des Heilmittels in der Praxis des Arztes oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen an. Damit sollen vor allem für die in Dienstleistungen bestehenden Heilmittel Wettbewerbsverzerrungen gegenüber den anderen Heilmittelerbringern vermieden werden; die Zuzahlung ist, gegebenenfalls nach Verrechnung mit der Vergütung, an die Krankenkasse abzuführen (vgl. weiter BT-Drs. 11/2237 S. 173/174).

Die Frage, ob diese Zuzahlung, auch für die in der ärztlichen Praxis als ärztliche Sachleistung im Rahmen der ärztlichen Behandlung abgegebenen Heilmittel gilt (Massagen, Krankengymnastik, Inhalationen, Hydrotherapie, Elektrotherapie), ist bereits während der parlamentarischen Beratungen streitig gewesen und hatte schließlich zu sozialgerichtlichen Verfahren geführt. Abs. 2 Satz 2 stellt nunmehr klar, dass die Zuzahlung auch für solche als ärztliche Behandlung abgegebenen Sachleistungen gilt, beschränkt sie aber aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung auf Massagen, Bäder und Krankengymnastik. Nach Satz 3 i.d.F durch das MDK-Reformgesetz (Rz. 3b) errechnet sich die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, nach den Preisen, die nach § 125 vereinbart oder nach § 125b Abs. 2 festgesetzt worden sind. Da seit dem 1.7.2019 bundesweit einheitliche Preise nach § 125b gelten, gibt es nur noch einen Referenzpreis für die Berechnung der Zuzahlung. Künftige Preisverhandlungen finden nur noch gemäß § 125 auf Bundesebene statt. Für Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtung und ihnen vergleichbare Einrichtungen gelten diese Verträge sowie die bundesweit festgesetzten Preise nach § 125b Abs. 2 entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat die Preise zu veröffentlichen.

Rz. 12

Eine entscheidende Änderung gegenüber dem alten Recht (§ 182a Abs. 1 Satz 1 Buchst. b RVO) liegt darin, dass die Zuzahlung nicht mehr wie früher je Verordnung, durch die unter Umständen ganze Anwendungsserien abgedeckt waren, sondern mit einem Vomhundertsatz der gesamten Heilmittelkosten zu entrichten ist, damit also jede einzelne Massage, Bestrahlung, Übung oder sonstige Leistung prozentual erfasst wird. Das GMG ändert daran durch die ab 1.1.2004 geltende Zuzahlungsregelung nichts. Zwar wird der Zuzahlungsbetrag auf 10 % gesenkt. Er bezieht sich unverändert auf die gesamten Heilmittelkosten. Gleichzeitig ist jedoch eine Zuzahlung von 10,00 EUR zu zahlen, die aber nach dem ausdrücklichen Gesetzestext je Verordnung anfällt.