Sommer, SGB V § 5 Versicherungspflicht / 2.2.16.2 Zuordnung der Versicherten

Rz. 298

Entsprechend der Absicht des Gesetzgebers, den Krankenversicherungsschutz der Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall in Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung vorzunehmen, wird die Zuordnung nach der letzten Art der Versicherung vorgenommen. Dabei ist dies für die Krankenversicherungspflicht nach Nr. 13 in der Weise vorgenommen, dass nach Buchst. a die Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung und diese Zuordnung grundsätzlich auch für Buchst. b gilt, soweit diese Personen nicht explizit davon ausgenommen werden, also die in Abs. 5 genannten Selbständigen oder die unter Bezugnahme auf § 6 Abs. 1 oder 2 genannten versicherungsfreien Personen. Diese Ausnahme für Selbständige oder die unter Bezugnahme auf § 6 Abs. 1 oder 2 genannten versicherungsfreien Personen gilt auch für die Personen, die aus dem Ausland kommen und bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland dazugehört hätten. Die Zuweisung zur privaten Krankenversicherung erfolgt damit lediglich mittelbar dadurch, dass die Personen, die nicht die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach Nr. 13 Buchst. a oder b erfüllen, sich privat abzusichern haben. Für die Personen, die sich privat zu versichern haben, werden Regelungen nur in § 315 getroffen, ansonsten sind sie in anderen Gesetzen (VVG, VAG) geregelt.

Rz. 299

Die Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt nach Nr. 13 Buchst. a für alle Personen, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Diese gesetzliche Versicherung muss nicht der Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 unmittelbar vorausgegangen sein, sondern kann letztlich beliebig lange zurückliegen und durch eine zwischenzeitliche andere Absicherung, die aber keine private Krankenversicherung sein darf, im Krankheitsfall unterbrochen sein (so BSG, Urteil v. 12.1.2011, B 12 KR 11/09 R). Eine gesetzliche Versicherung umfasst sowohl die frühere pflichtige oder freiwillige Mitgliedschaft als auch die Familienversicherung. Ein Anspruch auf Familienkrankenhilfe nach § 205 RVO ist allerdings einer Familienversicherung nicht ausdrücklich gleichgestellt worden und kann daher nicht als letzte gesetzliche Versicherung angesehen werden. Die Gründe für den Wegfall der gesetzlichen Versicherung oder die spätere Nichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung sind ohne Bedeutung. Daher unterliegen insbesondere auch Personen der Versicherungspflicht und werden wieder Mitglied, deren freiwillige Mitgliedschaft wegen Beitragsrückständen geendet hatte (§ 191 Nr. 3 a. F.), die diese freiwillige Mitgliedschaft gekündigt hatten oder die von ihren Weiterversicherungs- oder Beitrittsrechten nach § 9 in der Vergangenheit auch bewusst keinen Gebrauch gemacht hatten. Auch die in Buchst. b genannten Selbständigen und Versicherungsfreien nach § 6 Abs. 1 oder 2 werden, wenn sie zuletzt in der gesetzlichen Krankenversicherung waren, wieder Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn keine private Krankenversicherung abgeschlossen worden war; für Beamte jedenfalls bis 31.12.2008 (vgl. Rz. 294).

Rz. 300

Während die Tatbestandsvoraussetzung einer in der Vergangenheit einmal bestehenden gesetzlichen Versicherung anhand der Datenbestände der Krankenkassen noch relativ leicht zu ermitteln ist, ist die Frage einer späteren privaten Krankenversicherung als letzte Versicherung von den Krankenkassen kaum zu ermitteln. Lediglich in den selteneren Fällen einer ausgesprochenen Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 oder der Kündigung/Austrittserklärung mit der Begründung sich privat versichern zu wollen, können sich Anhaltspunkte für eine zuletzt private Krankenversicherung ergeben. Ansonsten ist die Krankenkasse zur Prüfung der Frage der wirklichen letzten Versicherung auf wahrheitsgemäße Angaben des Betroffenen angewiesen. Soweit die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100 S. 94) darauf verweist, dass die Krankenkassen bei der Feststellung, ob zuletzt eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung oder keine von diesen Absicherungen im Krankheitsfall bestanden hat, alle ihnen zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten auszuschöpfen haben, zeigt dies, dass diese Problematik zwar erkannt, letztlich aber keine Lösung dafür angeboten wurde. Die Problematik ergibt sich daraus, dass die Krankenkassen auf Anzeige, auch eines Dritten (z. B. behandelndes Krankenhaus) oder von Amts wegen die kraft Gesetzes eintretende Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 bei zuletzt gesetzlich Versicherten herzustellen und Leistungen zu erbringen haben, wenn und soweit sie nicht nachweisen können, dass tatsächlich zuletzt eine private Versicherung bestanden hatte. Dies folgt aus der gesetzlich vorgeschriebenen Versicherungspflicht, wobei den Krankenkassen die Nachweislast (Beweislast) für das Nichtvorliegen der Voraussetzungen obliegt. Kann die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Krankenversicherung festgestellt wurde, jedoch einen bei verständiger Betrachtung und nach allgemeiner Lebenserfahrung nahelieg...