Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.10 Datenerfassung, -zusammenstellung (Abs. 5)

Rz. 54

Die Technik, wie das tatsächliche und von den Krankenkassen geprüfte Ausgabenvolumen für die Leistungen nach § 31 festzustellen ist, beschreiben die Sätze 1 bis 3 des Abs. 5. Im Prinzip folgen die Bestimmungen zur Datenerfassung und Datenübermittlung bisherigem Recht. Wie bisher erfolgt die Erfassung arztbezogen, der Versichertenbezug, der für die Steuerung des Verordnungsverhaltens des Arztes nicht benötigt wird, bleibt ausgeschlossen. Die Krankenkassen bleiben in der Pflicht, die von den Vertragsärzten, den Ärzten in zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen ausgestellten und von den Versicherten in Apotheken und bei weiteren Stellen eingelösten Verordnungen für Leistungen nach § 31 dem Vereinbarungszeitraum zuzuordnen und nach den von den Apotheken bzw. den weiteren Stellen übermittelten Abrechnungsdaten (§ 300) unter der jeweiligen Arzt-Nr. zu erfassen. Die maschinell zu erfassende Menge ist erheblich und lag z. B. im Jahr 2000 bei rd. 453 Mio. Rezepten mit rd. 700 Mio. Leistungen nach § 31.

Aus der Arzt-Nr., einem bundeseinheitlichen Kennzeichen, leitet sich die für den Vertragsarzt zuständige KV ab, was den GKV-Spitzenverband als Empfänger der Daten in die Lage versetzt, die von den Krankenkassen übermittelten Daten nach der Vorgabe des Abs. 5 Satz 2 arztbezogen, KV-bezogen und kassenartenübergreifend zusammenzustellen. Die Zusammenstellung erfolgt im Rahmen des Projektes "GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (GAmSi)", welches vom GKV-Spitzenverband getragen und beim Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WidO) mittels eines dort entwickelten Analysesystems durchgeführt wird.

Die monatlichen (ungeprüften) Schnellinformationen sind daher als "GAmSi-Arzt" bzw. "GAmSi-KV" gekennzeichnet und die jährliche Bereitstellung geprüfter Daten der Leistungen nach § 31 als "GAmSi-Jahr". Zusätzlich zu den von Vertragsärzten als Sachleistungen veranlassten Leistungen nach § 31 zählen wie bisher die im Kostenerstattungsverfahren vergüteten Leistungen nach § 31 zu den arztbezogenen Ausgaben, die deshalb ebenfalls zu erfassen sind. Die Erfassung gestaltet sich unproblematisch, weil beim Kostenerstattungsverfahren die Verordnungen auf denselben Vordrucken zu erfolgen haben wie für Sachleistungen (vgl. § 29 Abs. 7 BMV-Ä). Gegenüber den Arztaufzeichnungen können sich dadurch Differenzen ergeben, dass z. B. der Patient das verordnete Arzneimittel in der Apotheke nicht abholt, aber nur die gelieferten Arzneimittel erfasst werden, der Arzt das beim Hausbesuch verordnete Medikament in seinen Aufzeichnungen nicht nachgetragen hat, Rezepturen ohne Preis erfasst werden oder Statusangaben (Impfstoffe, Hilfsmittel) fehlerhaft sind. Diese Nachteile sind aber nicht so gravierend, dass sie den Wert der schnellen Information für die KV oder den einzelnen Vertragsarzt infrage stellen. Die schnelle Information ist vielmehr die Voraussetzung, dass die KV und der Vertragsarzt auf unerwünschte Entwicklungen beim Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel rasch reagieren können.

Die arztbezogene Arzneimittel-Frühinformation (arztbezogene GKV-Arzneimittelschnellinformation, "GAmSi") stellen die Krankenkassen über den GKV-Spitzenverband bis Ende der 10. Kalenderwoche nach Ablauf des Quartals als ungeprüfte Quartalsberichte der KV zur Verfügung. Die Datenzusammenstellung bildet das Verordnungsgeschehen im jeweiligen KV-Bereich und auch arztbezogen ab und dient dazu, Über- oder Unterschreitungen des Ausgabenvolumens zu untersuchen und daraus ggf. die in Abs. 3 genannten Konsequenzen zu ziehen. Die Ärzte erhalten Informationen über

• Anzahl der verordneten Packungen,
• Umsatz (netto und brutto),
• Zuzahlungen,
• Vereinfachte Komponentenzerlegung der Bruttoumsatzentwicklung,
• Anteil der Generika,
• Anteil der Festbetragsmittel,
• Anteil der patentgeschützten Me-too-Präparate,
• Anteil der Spezialpräparate,
• Anteil der Parallel- und Reimporte,
• Hitliste der 30 umsatzstärksten Indikationsgruppen,
• Hitliste der 30 umsatzstärksten Fertigarzneimittel,
• Verordnung und Umsätze nach Facharztgruppen (absolut und je Versicherten),
• Anteil der Generika und Me-too-Arzneimittel nach Fachgruppen.

Die Übersichten enthalten auch die Bruttokosten der Arzneimittel pro Versicherten, sodass im Benchmarking-Verfahren die KV-Bereiche untereinander vergleichbar sind und die Unterschiede analysiert und bewertet werden können. Ziel ist es, den Mittelwert der durchschnittlichen Verordnungskosten je Versicherten durch die regionalen Vereinbarungen zu erreichen.

Die Verpflichtung des GKV-Spitzenverbandes aus Abs. 5 Satz 4 und 5 dient dazu, die unterjährige Steuerung des Ausgabenvolumens im jeweiligen KV-Bereich umzusetzen, die periodische Daten zur Ausgabenentwicklung und eine schnelle Datenzusammenführung und -übermittlung erfordert. Entscheidend für die zielorientierte Steuerung ist die Schnelligkeit, mit der die Partner auf Landesebene über die Daten verfügen; daher bestimmt Satz 5, dass für die Schnellinformation die Dat...