Sommer, SGB XI § 114 Qualitätsprüfungen / 2.1 Prüfstellen, Prüfauftrag, und Prüfarten

Rz. 4

Zwingende Voraussetzung für die Durchführung einer Qualitätsprüfung im Einzelfall ist nach Abs. 1 Satz 1 stets ein gemeinsamer Prüfauftrag der Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) an die gesetzlich vorgesehenen Prüfstellen des Medizinischen Dienstes, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder an die von ihnen bestellten Sachverständigen. Die seit Änderung des § 114 durch das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze mit Wirkung zum 4.8.2011 (vgl. Rz. 1) vorgesehene Einbindung des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. als weitere Prüfstelle in das Prüfgeschehen ist für die Landesverbände der Pflegekassen in dem gesetzlich festgeschriebenen Zuweisungsumfang von 10 % verbindlich. Hierbei bezieht sich die festgelegte Quote auf das gesamte Bundesgebiet; abweichende Quoten in den jeweiligen Zuständigkeitsbereichen der Landesverbände der Pflegekassen sind möglich (vgl. BT-Drs. 17/5178 S. 24).

Die Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. sind i. d. R. von Prüfteams durchzuführen. Die Prüferinnen und Prüfer müssen auch als Mitglieder eines Prüfteams für den Prüfeinsatz geeignet sein und über hinreichende Pflegekompetenz, Führungskompetenz und Kenntnisse im Bereich der Qualitätssicherung verfügen. Mindestens ein Mitglied muss über eine Auditorenausbildung oder eine vom Inhalt und Umfang her gleichwertige Qualifikation verfügen (vgl. Ziff. 6 der Qualitätsprüfungs-Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär) v. 17.12.2018 sowie Ziff. 5 der Qualitätsprüfungsrichtlinien für die ambulante Pflege (QPR ambulante Pflege –Teil 1a) v. 18.12.2019 –, veröffentlicht im Internet unter www.gkv-Spitzenverband.de/Pflegeversicherung/Richtlinien). Der für die Prüfinstitutionen und Sachverständigen zu fordernden Unabhängigkeit dürfte rechtlich entgegenstehen, Mitarbeiter/innen der Pflegekassen oder deren Verbände für einen Prüfeinsatz heranzuziehen.

Adressat der Qualitätsprüfungen sind ausschließlich die nach § 72 vertraglich zugelassenen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 71 (vgl. auch § 112 Abs. 2 Satz 1). Demgegenüber bestimmt sich das Prüfgeschehen für die Leistungserbringer gemäß § 77 nach den mit diesen Vertragspartnern in Fragen der Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung zu treffenden Vereinbarungen (vgl. § 77 Abs. 1 Satz 2). Völlig ausgenommen von Prüfungen der Qualitätssicherung ist bei Bezug von Pflegegeld die Pflege durch Pflegepersonen sowie die ergänzende ehrenamtliche Pflege gemäß § 4 Abs. 2. Allerdings ist der Medizinische Dienst bei Beantragung von Pflegegeld gemäß § 18 Abs. 6 Satz 4 gehalten, seine Stellungnahme bei Prüfung der Pflegebedürftigkeit auf die Frage zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Rz. 5

Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Prüfauftrag Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang zu enthalten. Näheres zum erforderlichen Inhalt des Prüfauftrags der Landesverbände der Pflegekassen regeln die vom Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. nach § 114a Abs. 7 für den ambulanten und stationären Bereich beschlossenen Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 (abrufbar im Internet unter www.gkv.spitzenverband.de/Pflegeversicherung/Richtlinien Vereinbarungen). Vor Beginn der Prüfung ist dem Einrichtungsträger Einsicht in den Prüfauftrag zu gewähren und ggf. eine Kopie auszuhändigen (vgl. hierzu Weber, in: Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl., § 114 Rz. 3).

Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Abs. 2 Satz 3 auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Abs. 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse zu erteilen (vgl. dazu Rz. 6).

Rz. 5a

Als Prüfarten kennt das Gesetz die Regelprüfung, Anlassprüfung und Wiederholungsprüfung (Abs. 1 Satz 3). Keine Erwähnung im Gesetz findet mehr entgegen der gemäß § 112 Abs. 3 a. F. bis 30.6.2008 geltenden Rechtslage die Stichprobenprüfung und vergleichende Prüfung. Nach der gesetzlichen Konzeption stehen Regel- und Anlassprüfung nebeneinander, d. h. eine unterjährige Anlassprüfung beeinflusst den Rhythmus der Regelprüfung nicht (Weber, in: Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl., § 114 Rz. 5 unter Bezugnahme auf BT-Drs. 16/8525 S. 102 und weiteren Literaturhinweisen zu dem insoweit bestehenden Meinungsstreit).