Sommer, SGB XI § 22 Befreiung von der Versicherungspflicht / 2.1.2 Gleichwertiger privater Pflegeversicherungsschutz

Rz. 18

Voraussetzung für das Befreiungsrecht ist der Nachweis eines der sozialen Pflegeversicherung adäquaten privaten Pflegeversicherungsvertrages. Dieser Nachweis ist zusammen mit dem Befreiungsantrag zu erbringen, da er notwendige Voraussetzung für die Befreiung ist. Unschädlich dürfte es sein, wenn dieser Nachweis erst innerhalb der Frist für die Befreiung erbracht wird. Geführt wird dieser Nachweis durch die Vorlage eines wirksam abgeschlossenen Pflegeversicherungsvertrages, also die Versicherungspolice/Versicherungsschein. Dieser Vertrag muss dem Grunde nach ab dem Zeitpunkt der Wirksamkeit der Befreiung abgeschlossen sein; wobei jedoch der bis zu 3 Monaten rückwirkende Versicherungsbeginn nach zivilrechtlichen Regelungen problematisch erscheint. Problematisch ist das Erfordernis des Bestehens und Nachweises eines privaten Krankenversicherungsvertrages (also der Abschluss nach zivilrechtlichen Maßstäben), wenn die Befreiung an anderen Gründen (z. B. der Frist zwischen Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft und dem Befreiungsantrag) scheitert. Der Vertrag darf zudem nicht befristet sein, weil sonst erkennbar die Aufrechterhaltung der Versicherung nach Satz 2 nicht gewährleistet ist. Der private Pflegeversicherungsvertrag erfordert für die Gleichwertigkeit einen sachlichen und auch einen personenbezogenen Umfang.

2.1.2.1 Sachlicher Umfang

Rz. 19

In sachlicher Hinsicht bezieht sich die Gleichwertigkeit auf den Umfang, die Dauer und die Höhe der Leistungen, was insbesondere auch gleiche Maßstäbe für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den einzelnen Pflegegraden nach § 15 Abs. 3 (bis 31.12.2016 den Pflegestufen) einschließt. Der private Pflegeversicherungsvertrag muss daher die gleichen, nicht aber identische Leistungen vorsehen, die denen der sozialen Pflegeversicherung nach Art, Umfang und Dauer nach den §§ 28 ff. entsprechen. Dies schließt die Dynamisierung der Leistungen nach § 30 ein. An die Stelle der in der sozialen Pflegeversicherung vorgesehenen Sachleistungen treten dabei Geld- oder Erstattungsansprüche (§ 23 Abs. 1 Satz 3), weil die privaten Pflegeversicherungen typischerweise keine Sachleistungen erbringen. Die Voraussetzungen für die Gleichwertigkeit der vorgesehenen Leistungen des privaten Pflegeversicherers sind dann erfüllt, wenn dafür auch die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen für die soziale Pflegeversicherung vorliegen.

Rz. 20

Für die Gleichwertigkeit der Leistungen kann auf die Regelungen zum Kontrahierungszwang (§ 110 Abs. 1 Nr. 1) zurückgegriffen werden, wonach die zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Pflegeversicherungsunternehmen verpflichtet sind, den Pflegeversicherungsschutz in dem in § 22 (und auch § 23) vorausgesetztem Umfang anzubieten.

Rz. 21

Nach Abs. 1 Satz 3 ist der sachliche Umfang für Pflegeversicherungsleistungen für Beihilfeberechtigte (insbesondere also Beamte) reduziert. Eine solche Teilversicherung und Befreiung kommt insbesondere bei Beamten in Betracht, wenn diese sich (z. B. wegen Vorerkrankungen) nicht (adäquat) privat gegen Krankheit versichern können und freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Der abgeschlossene Pflegeversicherungsvertrag muss bei diesem Personenkreis nur den Anteil an Leistungen umfassen, der von der Beihilfe nicht abgedeckt wird (beihilfekonformer privater Pflegeversicherungsvertrag). Mit dieser Teilversicherung verbunden ist z. B. aber auch die nur anteilige Erbringung von Sachleistungen (als Kostenerstattung) und Geldleistungen je nach Pflegegrad und Höchstbeteiligung an Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach § 40.

2.1.2.2 Personenbezogener Umfang

Rz. 22

Der abgeschlossene private Pflegeversicherungsvertrag setzt zudem voraus, dass der Pflegeversicherungsschutz auch die Personen (Ehegatten, Lebenspartner und Kinder) umfasst, die sonst nach § 25 familienversichert wären. Dies folgt weitgehend aus den sich aus § 110 ergebenden inhaltlichen Vorgaben für einen (stubstitutiven) privaten Pflegeversicherungsvertrag, wie er in § 22 vorausgesetzt wird. Dies bedeutet, dass der private Pflegeversicherungsvertrag auch auf diese Personen genommen sein muss (§ 193 Abs. 1 VVG). Der private Pflegeversicherungsvertrag muss daher, da er Voraussetzung für das Befreiungsrecht ist, von der Person (als Versicherungsnehmer) abgeschlossen sein, die sich befreien lassen will. Ein tatsächlich von einem Angehörigen, der familienversichert ist, selbst abgeschlossener privater Pflegeversicherungsvertrag erfüllt nicht die Voraussetzungen für ein Befreiungsrecht des Stammversicherten (so auch Luthe, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 22 Rz. 17, Stand: Dezember 2015). Nur für diesen besteht auch die nach § 121 Abs. 1 Nr. 1 bußgeldbewehrte Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des die Befreiung ermöglichenden privaten Pflegeversicherungsvertrages nach Abs. 1 Satz 2 (so Karl Peters, in: KassKomm. SGB XI, § 22 Rz. 11, Stand: Juni 2016).

Rz. 23

Der auch personenbezogene Umfang des privaten Pflegeversicherungsvertrages, der für die Befreiung Voraussetzung ist und di...