Sommer, SGB XI § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverb ... / 2.1.1 Abgrenzung zur Leistungsverpflichtung der Krankenversicherung und anderer Leistungsträger (Subsidiarität)

Rz. 9

Pflegehilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen gemäß § 40 nur zur Verfügung gestellt, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Primär hat eine Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu den von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 23 und § 33 SGB V zur Verfügung zu stellenden Hilfsmitteln zu erfolgen. Während der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln durch die gesetzlichen Krankenkassen durch das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit unberührt bleibt, scheidet eine Versorgung zulasten der Pflegekassen aus, wenn das begehrte Mittel gemäß § 33 SGB V von der gesetzlichen Krankenkasse zur Verfügung zu stellen ist. Dem (Hilfsmittel-)Anspruch aus § 40 kommt konzeptionell lediglich eine Ergänzungsfunktion zu (vgl. Bay. LSG, Urteil v. 26.7.2006, L 2 P 30/04; BSG, Urteil v. 15.11.2007, B 3 A 1/07 R, zur Abgrenzung der Leistungspflichten von Kranken- und Pflegeversicherung bei Hilfsmitteln).

In der Praxis ist daher regelmäßig vorrangig (im Sinne eines negativen Tatbestandsmerkmales) zu prüfen, ob das Hilfsmittel nicht von der Krankenversicherung zu leisten ist (vgl. Thüringer LSG, Urteil v. 30.5.2005, L 6 KR 23/02: wie bei der vollstationären Unterbringung ergibt sich der zuständige Leistungsträger aus dem überwiegenden Zweck).

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die Versicherten Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen.

Gemäß §§ 23, 33 SGB V besteht darüber hinaus ein Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen, wenn ein Hilfsmittel notwendig ist,

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden und
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Die Abgrenzung hat regelmäßig danach zu erfolgen, ob die Krankenbehandlung bzw. Behinderung einerseits oder die Pflegebedürftigkeit andererseits (Unterscheidung nach dem "Versicherungsfall") die Hilfsmittelversorgung erforderlich macht. Ergibt sich danach ggf. die Zuständigkeit sowohl der Pflege- als auch der Krankenkasse, weil ein Hilfsmittel zugleich z. B. dem Behinderungsausgleich und der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen dient, bleibt es bei der Subsidiarität der Leistungsverpflichtung der Pflegekasse. Hierzu und zur Bedeutung der Hilfsmittelverzeichnisse gemäß § 139 SGB V bzw. § 78 vgl. Bay. LSG, Urteil v. 26.7.2006, L 2 P 30/04; BSG, Urteil v. 15.11.2007, B 3 A 1/07 R.

Rz. 10

Als andere vorrangig zuständige Leistungsträger i. S. d. Abs. 1 kommen insbesondere in Betracht:

• die Unfallversicherungsträger (vgl. § 31 SGB VII, § 13 Abs. 1 Nr. 2),
• die Rehabilitationsträger (vgl. § 31 SGB IX),
• die Versorgungsverwaltung (vgl. § 13 BVG i. V. m. der Orthopädieverordnung, § 13 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).

Gemäß § 13 Abs. 3 Nr. 1 gehen die Leistungen der Pflegeversicherung den Leistungen zur Pflege hingegen denen nach dem SGB XII vor.

Auf die Ruhensvorschrift des § 34 Abs. 1 Nr. 2 (Ansprüche nach dem BVG und dem SGB VII) und die Vorschrift des § 28 Abs. 2 (Beihilfe- und Heilfürsorgeberechtigte) ist hinzuweisen.

Rz. 11

Grundsätzlich sollte über Anträge nach § 40 und § 33 SGB V durch Pflege- und Krankenkassen gesondert entschieden werden, um prozessuale und formalrechtliche Probleme in sich ggf. anschließenden sozialgerichtlichen Auseinandersetzungen bereits im Vorfeld zu vermeiden.

Soweit Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel betroffen sind, die in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung (RidoHiMi) geregelt sind, ist die Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung für den Versicherten von untergeordneter Bedeutung. Aufgrund der durch Art. 4 GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum 1.1.2012 geänderten Fassung des § 40 Abs. 5 Satz 1 prüft und entscheidet über deren Bewilligung der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wurde. Intern erfolgt der Ausgabenausgleich für die doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen Kranken- und Pflegekasse mindestens einmal pro Quartal, spätestens innerhalb von 5 Wochen nach Ablauf des Quartals.