Sommer, SGB XI § 7 Aufklärung, Auskunft / 2.4 Benachrichtigung durch andere Stellen

Rz. 13

Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Dabei ergibt sich die Einschätzungskompetenz der Behandler aus deren beruflicher Profession. Die Sozialleistungsträger können Erkenntnisse zur Pflegebedürftigkeit aus deren Akteninhalt erfahren. Die Benachrichtigung der zuständigen Pflegekasse durch den behandelnden Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtung sowie den Sozialleistungsträger ist aus persönlichkeitsrechtlichen Gründen nur mit Einwilligung, d. h. vorheriger Zustimmung, des Versicherten zulässig. Sofern die Voraussetzungen der positiven Prognose und Einwilligung vorliegen, hat die Unterrichtung unverzüglich, d. h. ohne schuldhafte Verzögerung zu erfolgen. Nach – sehr weitgehender – Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg soll ein Verstoß des behandelnden Arztes gegen diese Benachrichtigungspflicht sogar einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch des Versicherten gegen seine Pflegekasse auslösen können (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 23.9.2010, L 27 P 5/09, RdLH 2011 S. 16).

Vornehmlich aus gesetzessystematischen Erwägungen heraus verneint die zivilgerichtliche Rechtsprechung hingegen die Frage, ob es sich bei Abs. 2 um ein Schutzgesetz i. S. d. § 823 Abs. 2 BGB handelt (vgl. OLG Hamburg, Beschluss v. 20.3.2007, 1 W 6/07, sowie OLG Hamm, Beschluss v. 13.11.2007, 3 U 207/07).

Rz. 14

Sobald die Pflegekasse eine solche Benachrichtigung erhält, ist sie verpflichtet,

• den Versicherten und seine Angehörigen aufzuklären und zu informieren,
• die geeigneten eigenen Leistungen festzustellen, auf in Betracht kommende Leistungen anderer Leistungsträger hinzuweisen und auf das Stellen von Leistungsanträgen sowohl bei ihr als auch bei den in Betracht kommenden anderen Leistungsträgern hinzuwirken,
• die anderen ggf. zuständigen Leistungsträger (Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen) zu unterrichten (vgl. auch §§ 5, 31, 32).

Nach Auffassung des BSG ergibt sich aus Abs. 2 konkret die Pflicht der Pflegekasse, dem Versicherten erforderlichenfalls einen seinen Pflegebedürfnissen gerecht werdenden Pflegeheimplatz zu verschaffen (Urteil v. 30.10.2001, B 3 KR 27/01 R, Breithaupt 2002 S. 515).