Sommer, SGB XI § 78 Verträge über Pflegehilfsmittel / 2.1 Verträge mit den Leistungserbringern

Rz. 3

Vertragspartner der nach Abs. 1 Satz 1 abzuschließenden Verträge ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen einerseits und einzelne Leistungserbringer oder deren Verbände andererseits. Während noch die Gesetzesbegründung ("… und daher eine einheitliche bundesweite Zulassung der Leistungserbringer zweckmäßig ist.") zur alten Fassung deutlich machte, dass der Vertragsschluss zugleich die Zulassung der Leistungserbringer als Hilfsmittellieferant war (so etwa auch Neumann, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 4: Pflegeversicherungsrecht, 1. Aufl. 1994, § 21 Rz. 47; Udsching, SGB XI Soziale Pflegeversicherung, 2. Aufl. 2000, § 78 Rz. 3; Leitherer, in: KassKomm. § 78 Rz. 7) und vielfach kritisiert wurde, dass der Gesetzgeber Zulassung und Zulassungsvoraussetzungen nicht nach dem "Vorbild des Krankenversicherungsrechts" (so Neumann, a. a. O.) und damit § 126 SGB V geregelt hat (vgl. etwa Neumann, a. a. O.; Leiherer, in: KassKomm. § 78 Rz. 6, durch "bewusst eingesetzte Unklarheit"; aber auch Udsching, a. a. O.), ist insoweit durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 und der entsprechenden Geltung der §§ 36, 126 und 127 SGB V Klarheit geschaffen worden.

Rz. 4

Auch die den einzelnen Pflegekassen durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 gemäß Abs. 1 Satz 2 eingeräumte Möglichkeit, Verträge über die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln mit dem Ziel zu vereinbaren, weitere Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen, ist Folge der Übernahme der Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Hilfsmittelbereich (Gesetzesbegründung zu Art. 9 GKV-WSG). Für den Versicherten bedeutet dies aber auch, dass bestimmte Hilfsmittel nur noch von einem Vertragspartner der Pflegekasse bezogen werden können.

Vor der Anschaffung eines verordneten Hilfsmittels sollten sich Betroffene mit der Pflegekasse ins Benehmen setzen, auch im Hinblick auf eine Beratung wegen evtl. zu zahlender Mehrkosten (vgl. hierzu auch BayLSG, Urteil v. 16.1.2008, L 2 P 7/06; LSG NRW, Urteil v. 23.1.2007, L 6 P 65/06).

Hingegen hatte sich Abs. 1 Satz 2, der auch die Grundsätze und Maßstäbe sowie das Verfahren für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung geregelt hat und daraus resultierte, dass die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln mangels spezieller Rechtsvorschriften allein auf vertraglicher Grundlage erfolgen musste, mit dem Verweis auf die diese Inhalte regelnden §§ 126, 127 SGB V erübrigt.

Rz. 5

Die Neufassung der Vorschrift hat das auch für Leistungserbringer von Hilfsmitteln geltende förmliche und dem öffentlichen Recht zugeordnete Zulassungsverfahren beendet, welches von seiner Rechtskonstruktion her dem für Heilmittelerbringer (§ 124 SGB V) nachgebildet war. Der Vertrag nach § 127 SGB V ist jetzt notwendige formale Voraussetzung für die Lieferung der Hilfsmittel an Versicherte sowie für die Vergütung und Abrechnung mit den Pflegekassen. Die Pflegekassen stellen im Vertrag sicher, dass der Leistungserbringer von Hilfsmitteln die Voraussetzungen für eine wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung des Hilfsmittels erfüllt. Für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen entwickelt der Spitzenverband Empfehlungen, die auch die Fortbildung der Leistungserbringer enthalten. Wegen der grundsätzlichen Verfahrensänderung müssen sich die an der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln interessierten Leistungserbringer ab 1.4.2007 um vertragliche Beziehungen mit den Pflegekassen bemühen.

Rz. 6

Gegenstand der Verträge sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen mit Pflegehilfsmitteln wesentlichen Fragen. Die leistungsrechtlichen Vorgaben enthält § 40; der Vorrang der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V wird erneut aufgegriffen (vgl. zur Abgrenzung und zum weiter gefassten Grundsatz der Subsidiarität der Versorgung zulasten der Pflegekassen die Komm. zu § 40 SGB XI sowie zu § 33 SGB V). Das Pflegehilfsmittelverzeichnis gemäß Abs. 2 ist zu beachten, so dass grundsätzlich nur bezüglich der dort genannten Hilfsmittel der Abschluss von Verträgen in Betracht kommt.

Bei entsprechender Anwendung des in Abs. 1 Satz 2 genannten § 127 SGB V ergibt sich die Verpflichtung zum Vertragsabschluss (vgl. hierzu LSG NRW, Urteil v. 18.1.2007, L 2 KN 16/05 KR, anhängig BSG, B 3 [5b] KN 2/07 KR R) für die Pflegekassenseite aus der Formulierung "sollen schließen" in Abs. 1, weil sonst die durch Vertragspartner durchzuführende Hilfsmittelversorgung nach § 126 SGB V im Rahmen des gültigen Sachleistungsprinzips nicht zu realisieren wäre. Der Versicherte der gesetzlichen Pflegeversicherung kann zwar auch Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die keine Vertragspartner sind, hat dann aber über § 40 Abs. 1 Satz 3 die sich aus § 33 Abs. 6 und 7 ergebenden Nachteile zu tragen. Die Verträge zwischen den gleichgeordneten Vertragspartnern sind öffentlich-rechtlich i. S. d. § 53 SGB X, so dass sie schriftlich abgeschlossen werden müssen. Über Streitigkeiten aus dem öffentlich-rechtlichen Vertrag entscheiden die Gerichte der Sozialgerich...