Sozialpädiatrische Leistungen

Zusammenfassung

Begriff

Pädiatrie ist ein anderes Wort für Kinderheilkunde. Sozialpädiatrische Leistungen umfassen Diagnostik und Therapie für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen oder anderen chronischen Schäden. Sie sind vor allem für solche Kinder und Jugendliche sinnvoll, die von niedergelassenen Kinderärzten vor Ort nicht ausreichend behandelt werden können.

Sozialpädiatrisch heißen diese Leistungen, weil sie meist nicht von Ärzten, sondern vorwiegend von anderen Berufsgruppen wie Diplompsychologen, Beschäftigungs- und Sprachtherapeuten, Heilpädagogen oder Sozialarbeitern erbracht werden. Deshalb lautet der Titel der maßgeblichen Leistungsvorschrift auch "nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen". Diese werden in sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) unter ärztlicher Leitung erbracht.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Sachleistungsanspruch ist in § 43a SGB V geregelt. Die Ermächtigung zur Leistungserbringung durch sozialpädiatrische Zentren enthält § 119 SGB V. Eine Übersicht der Leistungsinhalte für die verschiedenen zuständigen Leistungsträger ergibt sich aus § 46 SGB IX.

Die Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung von Kindern mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Kinder regelt die Abgrenzung der durch sozialpädiatrische Zentren ausgeführten Leistungen, Übernahme und die Teilung der Kosten zwischen den beteiligten Leistungsträgern sowie Vereinbarung der Entgelte.

1 Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.

Außerdem besteht Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden.

Sofern die Diagnose und der Behandlungsplan nicht von niedergelassenen Ärzten erstellt werden können, kommt die Einschaltung von sozialpädiatrischen Zentren in Betracht. Dies geschieht per Überweisung durch den Kinderarzt. Die Behandlung dort ist auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Die sozialpädiatrischen Zentren sollen mit den Ärzten und den Frühförderstellen eng zusammenarbeiten.

2 Leistungsinhalte

Im sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) wird zunächst untersucht, ob, wie und warum das Kind in seiner Entwicklung gestört ist. Dies erfolgt z. B. anhand kindgerechter, spielerischer Übungen und Tests, aber auch durch Gespräche mit den Eltern oder anderen Bezugspersonen. Nach der Diagnose wird ein Behandlungsplan erstellt. Dann beginnt die eigentliche Therapie. Dabei werden insbesondere psychologische, heilpädagogische, psychosoziale und soziale Leistungen erbracht.

Dies erfolgt gemeinsam durch Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Spieltherapeuten, Krankengymnasten u. a.

Die zur Behandlung erforderlichen Leistungen werden von den beteiligten Rehabilitationsträgern auf der Grundlage des Behandlungsplans zuständigkeitsübergreifend als ganzheitliche Komplexleistung erbracht.

3 Leistungsabgrenzung

Über die Aufteilung der Entgelte für die Komplexleistung schließen die Rehabilitationsträger auf der Grundlage der Leistungszuständigkeit nach Spezialisierung und Leistungsprofil des SPZ regionale Vereinbarungen ab. Die Aufteilung der Entgelte wird dabei meistens pauschaliert.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist nur für die unter ärztlicher Verantwortung erbrachten nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen, die der Diagnostik und der Aufstellung eines Behandlungsplans dienen, zuständig. Die dann später aufgrund des Behandlungsplans erforderliche Behandlung erfolgt im "normalen" leistungsrechtlichen Rahmen der Krankenbehandlung.^[1]

Außerhalb der Diagnostik erforderliche Maßnahmen fallen dagegen nicht in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die therapeutischen Angebote des sozialpädiatrischen Zentrums ist meist der örtliche oder überörtliche Sozialhilfeträger, teils auch der Träger der öffentlichen Jugendhilfe zuständig. Das betrifft z. B. die heilpädagogischen, sozialen und psychosozialen Maßnahmen, die im Behandlungsplan festgelegt wurden. Diese Kosten werden vom SPZ meist direkt mit dem Sozial- oder Jugendhilfeträger abgerechnet.

[1] §§ 27 ff. SGB V.