Terminservicestellen

Zusammenfassung

Begriff

Terminservicestellen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu errichten. Sie haben die Aufgabe, den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zeitnahe und angemessene Behandlung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten zu vermitteln. Wartezeiten sollen verkürzt werden.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Aufgaben der Terminservicestellen sind in § 75 Abs. 1a SGB V geregelt. § 76 Abs. 1a SGB V erweitert die freie Arztwahl auf zugelassene aber nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser, falls der Termin dort von der Terminservicestelle vermittelt wurde. Die Vergütung der Krankenhäuser in diesen Fällen ist in § 120 Abs. 3a SGB V genannt.

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztlichen Bundesvereinigung haben in der Vereinbarung über die Errichtung von Terminservicestellen (Anlage 28 zum BMV-Ä) Details festgelegt.

1 Terminvermittlung

Schnelle Terminvermittlung

Die Terminservicestellen vermitteln den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig einen Termin bei einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder Psychotherapeuten.

Keine Pflicht für die Terminservicestelle einen Behandlungstermin zu vermitteln besteht ausnahmsweise dann, wenn es sich um

• eine verschiebbare Routineuntersuchung,
• eine Bagatellerkrankung oder
• weitere qualitativ-vergleichbare Fälle

handelt.

Dies gilt z. B.,

• wenn eine Wartezeit von 4 Wochen hingenommen werden kann, da keine Gefahr auf Verschlechterung des Gesundheitszustands besteht,
• wenn eine längere Verzögerung nicht zu einer Beeinträchtigung des angestrebten Behandlungserfolgs führt,
• bei Früherkennungsuntersuchungen, außer bei termingebundenen Gesundheitsuntersuchungen für Kinder,
• bei Verlaufskontrollen bei medizinisch nicht akuten Erkrankungen sowie
• bei Untersuchungen zur Feststellung der körperlichen oder psychischen Leistungsfähigkeit.

2 Vermittlungsanspruch des Versicherten

Ein Anspruch der Versicherten auf die Vermittlung eines Termins bei einem bestimmten Arzt besteht nicht.

2.1 Überweisung zum Facharzt

Voraussetzung für den Vermittlungsanspruch zu einem Facharzt ist das Vorliegen einer Überweisung. Für Behandlungstermine bei einem Augen- oder Frauenarzt oder für einen Termin im Rahmen der Psychotherapie ist keine Überweisung erforderlich. Die Versicherten können sich in diesen Fällen unmittelbar an die Terminservicestelle wenden. Es wird nicht verlangt, dass der Versicherte zuvor selbst erfolglos einen Termin bei einem Facharzt angefragt haben muss.

2.2 Termine beim Hausarzt

Die Terminservicestellen sind auch verpflichtet, Termine bei Haus-, Kinder- und Jugendärzten zu vermitteln oder bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen.

2.3 Versorgung in Akutfällen

Durch ein bundesweit einheitliches Einschätzungsverfahren haben die Terminservicestellen auch eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene zu vermitteln. Der vermittelte Termin muss spätestens am Tag nach der Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle und Einschätzung als Akutfall erfolgen.^[1]

[1] § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 4 SGB V.

2.4 Versorgung mit telemedizinischen Leistungen

Die Terminservicestellen haben Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen.^[1]

[1] § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr. 3 SGB V.

2.5 Psychotherapeutische Behandlung

Die Regelungen für Terminservicestellen gelten grundsätzlich auch für die Behandlung bei zugelassenen Psychotherapeuten. Vor einer psychotherapeutischen Behandlung haben Versicherte Anspruch auf zeitnahen Besuch von psychotherapeutischen Sprechstunden.^[1] Außerdem können psychotherapeutische Akutbehandlungen^[2] in Anspruch genommen werden. Nach Beendigung einer Langzeittherapie kommt auch noch die Durchführung von Rezidivprophylaxen in Betracht.^[3] Einer Überweisung bedarf es nicht.^[4]

[1] § 11 PsychothRL.

[2] § 13 PsychothRL.

[3] § 14 PsychothRL.

[4] § 75 Abs. 1a Satz 14 SGB V.

3 Erreichbarkeit

Terminservicestellen müssen 24 Stunden täglich an 7 Tagen wöchentlich unter einer bundesweit einheitlichen Rufnummer (116 117) erreichbar sein. Dabei können sie in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

4 Fristen zur Terminvermittlung

Die Terminservicestelle hat eine Woche Zeit, dem Versicherten einen Termin anzubieten.

4.1 Vier-Wochen-Wartefrist

Die Wartezeit auf den zu vermittelnden Arzttermin darf 4 Wochen nicht überschreiten, ist aber letztlich vom konkreten Einzelfall abhängig. Im Bedarfsfall ist ein Behandlungstermin daher auch recht kurzfristig zu vereinbaren. Die Entfernung zu dem Leistungserbringer muss grundsätzlich zumutbar sein.

4.2 Überschreitung der 4-Wochen-Wartefrist

Würde bei der Vermittlung eines Arzttermins die Wartezeit von 4 Wochen überschritten, so hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin in einem zugelassenen, aber nicht an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmendem Krankenhaus anzubieten. Dadurch ist sichergestellt, dass der Versicherte innerhalb von insgesamt (1 + 4 =) 5 Wochen nach Bekanntwerden des Vermittlungswunsches einen Arzttermin erhält.

4.3 Zwei-Wochen-Wartefrist bei psychotherapeutischer Akutbehandlung

Die Wartezeit auf einen Termin im Rahmen einer psychotherapeutischen Akutbehandlung^[1] darf 2 Wochen nicht überschreiten.^[2]

[1] § 13 PsychothRL.

[2] § 75 Ab...