Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. sachlich-rechnerische Richtigstellung. Abrechnung. Kieferabdrücke. Genehmigung. Heil- und Kostenplan. Bindungswirkung
Orientierungssatz
1. Die im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung vorgenommene Korrektur eines Heil- und Kostenplanes ist korrekt, wenn neben einem Abdruck mit individuellem Löffel nach Nr 98a Bema-Z für denselben Kiefer jeweils ein Funktionsabdruck mit individuellem Löffel nach den Nrn 98b oder 98c Bema-Z abgerechnet wurde. Diese Positionen sind in der Regel nur im Zusammenhang mit Deckprothesenkonstruktionen zur Herstellung der Kronen nebeneinander abrechnungsfähig.
2. Mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplanes stellt eine Krankenkasse klar, dass er aus ihrer Sicht sachgerecht sei. Eine Bindungswirkung ist damit nicht verbunden.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 25. September 2002 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung prothetischer Leistungen in mehreren Behandlungsfällen.
Der Kläger war als Zahnarzt in Jena nieder- und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zur Monatsberechnung Prothetik für Februar 2001 hatte er Heil- und Kostenpläne der Patienten F, G, T, F und L eingereicht. Mit Schreiben vom 14. März 2001 wurden diese Heil- und Kostenpläne dem Kläger zurückgesandt mit der Begründung, die Position 98 a sowie Material- und Laborkosten zu korrigieren. Bei den Patienten F, G, T und F sei die Position 98 a neben der Position 101 b abgerechnet worden (und auch neben den Positionen 98 b und 98 c). Für den Patienten L sei maßgeblich, dass die Position 98 a nicht neben einer Einzelkrone abrechenbar sei.
Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28. Mai 2001 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die BEMA-Nr. 98 a neben der Position 101 b nicht abgerechnet werden könne. Die BEMA-Nr. 101 b sei bei vorhandenem Restgebiss zusätzlich zu der Gebührennummer 96, gegebenenfalls Nr. 98, bei zahnlosem Kiefer zusätzlich zu den Gebühren nach Nr. 97 abrechenbar. Ein individueller Löffel nach BEMA-Nr. 98 a sei nach den Bestimmungen zur Nr. 98 a neben den Leistungen nach Nr. 98 b und 98 c für denselben Kiefer nur in den Fällen abrechenbar, in denen für die prothetische Versorgung eines Zahnes am Kiefer neben dem Funktionsabdruck für die Versorgung der noch stehenden Zähne durch Kronen ein Abdruck mit individuellem Löffel vorgenommen werden müsse. Bei den prothetischen Abrechnungen der Patienten F, G, T und F handelt es sich um Versorgung mit totalen Prothesen, also um zahnlose Kiefer. Die Ausnahmeregelung nach der Nr. 98 a beziehe sich aber nur auf zahnarme Kiefer, es müssten daher noch Zähne vorhanden sein, die mit Kronen versorgt werden müssten. Damit handele es sich in diesen Fällen um fehlerhafte, nicht den Vertragsbestimmungen entsprechende Abrechnungen. Die Abrechnung von individuellen Löffeln nach BEMA-Nr. 98 a neben Einzelkronen betreffe den Patienten L. Nach den Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 98 a sei ein Abdruck mit individuellem Löffel nicht neben einer Einzelkrone abrechenbar.
Die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 25. September 2002 abgewiesen und ausgeführt, dass die Abrechnung der Heil- und Kostenpläne in den Fällen der Patienten F, G, T und F unrichtig sei. Soweit der Kläger den Abdruck mit individuellem Löffel nach der Nr. 98 a BEMA-Z zur Vergütung gestellt habe. Zutreffend, jedoch nicht entscheidungserheblich sei zunächst der Einwand des Klägers, diese Leistung könne bei entsprechender Indikation neben den Maßnahmen zur Weichteilstützung bei zahnlosem Kiefer nach der Nr. 101 b BEMA-Z abgerechnet werden. Ein dem entgegen stehender Abrechnungsausschluss sei weder dem Wortlaut der Leistungslegende, noch dem Sinnzusammenhang dieser Leistungsposition zu entnehmen. Dies sehe, wie sich aus der Klageerwiderung ergebe, offenbar auch die Beklagte nicht anders. Der Abrechnungsausschluss folge vielmehr aus dem Umstand, dass der Kläger neben dem Abdruck mit individuellem Löffel für denselben Kiefer jeweils einen Funktionsabdruck mit individuellem Löffel nach den Nummern 98 b oder 98 c vorgenommen habe. Eine Nebeneinanderabrechnung dieser Leistung sei entsprechend der Leistungslegende für Nr. 98 a BEMA-Z nur in den Fällen möglich, in denen die prothetische Versorgung eines zahnarmen Kiefers neben dem Funktionsabdruck für die Versorgung der noch stehenden Zähne durch Kronen einen Abdruck mit individuellem Löffel vorgenommen werden müsse. Damit sei die Nr. 98 a neben den Nrn. 98 b bzw. 98 c BEMA-Z in der Regel nur im Zusammenhang mit Deckprothesenkonstruktionen zur Herstellung der Kronen abrechnungsfähig. Sei der Verwendungszweck der in der Leistungslegende zu Nr. 98 a BEMA-Z umschriebenen Art nicht gegeben, ...
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