Orientierungssatz
Zu den Voraussetzungen (hier: Nachweis des Abschlusses der Wundheilung) hinsichtlich der Abrechnung der Fallpauschale 9032 der Anlage 1 zu § 11 Abs 1 BPflV 1994.
Verfahrensgang
SG Altenburg (Gerichtsbescheid vom 03.08.2000; Aktenzeichen S 14 KN 1211/99 KR) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom3. August 2000 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen weiteren Vergütungsanspruch anlässlich der stationären Behandlung der Patientin … (Versicherte) vom 28. Juli bis 12. August 1998.
Diese litt an einer koronaren Herzerkrankung und wurde auf Grund einer ärztlichen Verordnung am 28. Juli 1998 in die Abteilung Kardiologie der von der Klägerin – Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen – betriebenen und im Sinne des § 108 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Klinik aufgenommen. Am 30. Juli 1998 erfolgte nach entsprechender Diagnostik und erfolgloser Koronarangioplastie operativ eine Versorgung dreier verengter Koronargefäße mit zwei Venenbrücken unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bei Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial für die Thoraxwunde.
Die Versicherte wurde ausweislich der Krankenakte drei Tage lang intensivmedizinisch betreut. Unter dem 6. August 1999 ist im Befunderhebungsbogen folgender Stempelaufdruck vorhanden:
keine
- * Intensivpflichtigkeit
- * Kreislaufunterstützung
- * operationsspezifische Komplikationen
Mobilitätsbeginn
primär heilende Operationswunden.
Dieser Stempel wurde nach Angaben des Chefarztes der Klinik für Herzchirurgie der Beklagten Dr. … in dem am heutigen Tage entschiedenen Parallelverfahren Az.: L 6 KN 514/00 KR entsprechend der nach Ansicht der Klinikleitung relevanten Definition der Wundheilung – nach allgemeiner Absprache und Anordnung vom behandelnden Stationsarzt angebracht.
Mit ihrer – korrigierten – Endrechnung vom 31. Oktober 1998 (am 5. November 1998 bei der Beklagten eingegangen) stellte die Klägerin der Beklagten u.a. für die Herzoperation 18.895,84 DM (Fallpauschale 9.031) und 2.427,43 DM für die Weiterbehandlung ab 6. August 1998 (Fallpauschale 9.032) in Rechnung (insgesamt 21.488,27 DM). Die am 19. August 1998 ohne Einbeziehung der Fallpauschale 9.032 erstellte Rechnung in Höhe von 19.060,84 DM korrigierte sie.
Die Beklagte zahlte unter Abzug des Betrages für die Fallpauschale 9.032 (2.427,43 DM, jetzt 1.241,13 EUR = Klageforderung) insgesamt 19.060,84 DM.
Die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin forderten die Beklagte mit Schreiben vom 23. März 1999 zur Zahlung des Restbetrages innerhalb von 14 Tagen auf.
Unter dem 25. März 1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass laut Auskunft ihres Sozialmedizinischen Dienstes der Eintritt der Wundheilung am siebten Tag nach der Operation medizinisch nicht nachvollziehbar sei. Die Klägerin werde um eine kurze medizinische Stellungnahme zu Händen des Sozialmedizinischen Dienstes gebeten.
Auf die Klageerhebung hat das Sozialgericht Altenburg u.a. eine Stellungnahme des Chefarztes der Klinik für Herzchirurgie Dr. … eingeholt und die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 3. August 2000 zur Zahlung von 2.427,43 DM nebst 4 v.H. Zinsen ab dem 1. Dezember 1998 verurteilt.
Mit ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, der Abschluss der Wundheilung, wie ihn die Fallpauschale 9.032 voraussetze, sei nicht wie von der Klägerin behauptet am 6. August 1998 (siebter postoperativer Tag) sondern am 11. August 1998 (12. postoperativer Tag) eingetreten. Die der Fallpauschale 9.031 zugeordnete Leistung sei erst dann vollständig erbracht worden. Der in der Fallpauschale 9.032 vorausgesetzte Mindestaufenthalt von vier Belegungstagen habe daher nicht erreicht werden können. Die Textdefinition der Fallpauschale 9.031 enthalte einen ausdrücklich definierten Endzeitpunkt, die Versorgung bis Abschluss Wundheilung (z. B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationspezifischer Komplikationen. Bei Verwendung resorbierbaren Fadenmaterials sei darauf abzustellen, wann üblicherweise nicht resorbierbare Fäden gezogen werden. Dies sei der 10. bis 14. postoperative Tag. Die der Kalkulation der Fallpauschale 9.031 zu Grunde liegende durchschnittliche Verweildauer von 12,28 Tagen gebe hierzu einen Anhaltspunkt. Grundsätzlich sei ein Abschluss der Wundheilung im Sinne der Fallpauschale 9.031 am siebten postoperativen und allgemein vor dem 10. postoperativen Tag nicht möglich. Die Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), es sei im Bereich der Herzchirurgie die Kriterien für die Definition des Abschlusses der akutchirurgischen Behandlungsnotwendigkeit wie keine Intensivpflichtigkeit, keine maschinelle/pharmakologische Kreislaufunterstützung, keine operationsspezifischen Komplikationen, Mobilisationsbeginn und primär heilende Operati...
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