Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragspsychotherapeutische Versorgung. Plausibilitätsprüfung. Prüfzeit
Orientierungssatz
Die Prüfzeiten nach Anhang 3 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2005) bei psychotherapeutischen Leistungen sind nicht überzogen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichtes Gotha vom 12. März 2014 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert beträgt 10.780,67 €.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen im Rahmen der von der Beklagten durchgeführten Plausibilitätsprüfungen für die Quartale III und IV/2005.
Die Klägerin ist Diplom-Psychologin und als psychologische Psychotherapeutin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie behandelte in den beiden Quartalen 167 bzw. 153 Patienten, die Fachgruppe der psychologischen Psychotherapeutin behandelte in diesen Quartalen im Schnitt 63 bzw. 62 Patienten.
Die Beklagte setzte mit Bescheiden vom 9. März 2006 und 15. Juni 2006 das an die Klägerin für die Quartale III/2005 und Quartal IV/2005 zu zahlende Bruttohonorar fest.
Mit Bescheid vom 2. Dezember 2009 machte die Beklagte aufgrund einer durchgeführten Plausibilitätsprüfung eine Honorarrückforderung in Höhe von 10.780,67 Euro für den Abrechnungszeitraum dieser Quartale geltend. Die Auswertung der Tages- und Quartalsprofile habe begründete Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung aufgeworfen. So habe die Klägerin an 34 Tagen im Quartal III/2005 und an 33 Tagen im Quartal IV/2005 Leistungen abgerechnet, die eine tägliche Arbeitszeit von 12 Stunden zum Teil deutlich überschritten. Die Beklagte verwies beispielhaft auf die Abrechnung für den 7. September 2005, bei der ihrer Berechnung zufolge 17,5 Stunden bei 10 tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien nach den Nrn. 35200 und 35201, 3 analytischen Psychotherapien in Einzelbehandlung nach der Nr. 35210 und 2 Probatorische Sitzungen nach Nr. 35150 des maßgeblichen Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet wurden. Ähnlich verhalte es sich am 2. November 2004. Da auch die Gesamtarbeitszeit von 801,6 bzw. 795,45 Stunden den Grenzwert von 780 Stunden im Quartal überschreite, spräche dies für die Rechtswidrigkeit der Abrechnung. Außerdem weiche die Zahl der im Quartal von der Klägerin behandelten Fälle ebenso deutlich vom Durchschnitt der Fachgruppe ab. Den konkreten Rückforderungsbetrag bestimmte die Beklagte aus dem Anteil der Tagesarbeitszeit von über 12 Stunden je Quartal. Bezüglich der weiteren Einzelheiten der Berechnung wird auf den Abänderungs- und Rückforderungsbescheid vom 2. Dezember 2009 Bezug genommen. Dem Bescheid ist eine Auflistung der in beiden Quartalen ermittelten Tagesarbeitszeiten (ohne Quartalsleistungen) beigefügt, hierin sind die über 12 Stunden liegenden Arbeitszeiten gesondert ausgewiesen.
Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Abrechnungen seien korrekt erfolgt. Als freiberuflich tätige Psychotherapeutin sei sie in der Lage, an drei Tagen in der Woche von 6.30 Uhr bis 21.30 Uhr, an einem Tag von 6.30 Uhr bis 16.30 Uhr sowie an den Freitagen und jeden zweiten Samstag von 6.30 Uhr bis 14.30 Uhr tätig zu sein. Auch erlaube es ihre private Situation sowie die Organisation in der Praxis in eben diesem Umfang und bei Bedarf darüber hinaus abrechenbare psychotherapeutische Leistungen zu erbringen. Zudem vertrat sie die Auffassung, die Beklagte habe die Richtlinie zur Abrechnungsprüfung nicht beachtet.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17. Juni 2010 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Berechnung der Tagesarbeitszeit aus den für diesen Tag abgerechneten Leistungen resultiere, die wiederum durch die verbindlichen Festlegungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eine konkrete Prüfzeit und überwiegend auch eine Mindestsitzungszeit beinhalteten. An den beiden konkret benannten Tagen habe die Klägerin danach jeweils 15 psychotherapeutische Sitzungen mit einer Mindestsitzungszeit von 50 Minuten abgerechnet. In Anbetracht der notwendigen Vor- und Nacharbeit sowie der persönlichen Bedürfnisse sei davon auszugehen, dass die Leistungen entweder nicht oder nicht in der geforderten Form erbracht worden seien.
Die unter dem 13. Juli 2010 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Gotha erhobene Klage wurde mit Urteil vom 12. März 2014 abgewiesen. Die Klägerin sei mit Erlass des Rückforderungsbescheides ausreichend angehört worden. Die Beklagte habe die Rückforderungen für beide Quartale in einem Bescheid geltend machen dürfen. Die zulässige Beweisführung durch Tagesprofile sei dem Indizienbeweis zuzuordnen. Bei der Erstellung der Tagesprofile habe die Beklagte zutreffend die sich aus Anhang 3 des EBM für die einzelne Leistung ergebende Prüfzeit zugrunde gelegt. Ausgehend von dem hieraus resultierenden zeitlichen Umfang insbesondere der von der Klägerin abgerechneten Gesprä...
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