Orientierungssatz
Bei einer Linksherzkatheteruntersuchung und anschließender koronarer Ballon-Dilatation in getrennten Eingriffen, aber während eines stationären Aufenthaltes kann nur das Sonderentgelt 21.02 abgerechnet werden.
Verfahrensgang
SG Gotha (Urteil vom 31.08.2000; Aktenzeichen S 20 KR 2418/99) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen dasUrteil des Sozialgerichts Gotha vom31. August 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankenhauskosten anlässlich der stationären Behandlung des Patienten Leopold P. (Versicherter) vom 18. bis 24. Februar 1999.
Dieser litt an einer koronaren Herzerkrankung und wurde auf Grund einer ärztlichen Verordnung am 18. Februar 1999 in die Abteilung Kardiologie der von der Klägerin – Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen – betriebenen und im Sinne des § 108 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Klinik aufgenommen. Am 19. Februar 1999 erfolgte eine Linksherzkatheteruntersuchung (OPS-Code 1-275.0) und am 22. Februar 1999 eine Koronardilatation (OPS-Code 8-837.0; Aufdehnung eines Herzkranzgefäßes mittels Katheter = PTCA).
Mit ihrer Endrechnung (insgesamt 10.986,21 DM) vom 28. Februar 1999 stellte die Klägerin der Beklagten für die Herzkatheteruntersuchung 1.651,97 DM – Sonderentgelt 21.01 – und für die Koronardilatation 6.696,30 DM – Sonderentgelt 20.02 – in Rechnung.
Diese zahlte insgesamt 9.674,70 DM und legte statt der geforderten Sonderentgelte 21.01 und 20.02 (1.651,97 DM + 6.696,30 DM = 8.348,27 DM) das Sonderentgelt 21.02 (= 7.036,76 DM) zu Grunde. Eine Einigung zur Höhe der Entschädigung konnten die Beteiligten außergerichtlich nicht erzielen.
Auf die Klageerhebung (Az.: S 3 KR 1515/99) hat das Sozialgericht das den Versicherten betreffende Verfahren mit Beschluss vom 8. November abgetrennt und mit Urteil vom 31. August 2000 die Klage auf Zahlung von 1.311,51 DM nebst Zinsen in Höhe von 6 v.H. seit 1. April 1999 abgewiesen.
Mit ihrer Berufung trägt die Klägerin vor, sie habe die Sonderentgelte 21.01 und 20.02 entsprechend dem Sonderentgeltkatalog für Krankenhäuser nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 14 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) parallel abrechnen dürfen. Sonderentgelte stellten regelmäßig eine Gebühr für einen Leistungskomplex dar, wie sich aus § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3 BPflV ergebe. Die Möglichkeit der Mehrfachabrechnung für mehrere Leistungskomplexe regle ausdrücklich § 14 Abs. 6 BPflV. Sowohl die Zuordnung der Sonderentgelte zum Operationsschlüssel OPS-301 als auch die Einordnung nach der Textdefinition weise für die Erfüllung der Tatbestände 20.02 und 21.01 sowie 21.02 grundsätzlich unterschiedliche Leistungskomplexe aus. Der Operationsschlüssel für das Sonderentgelt 21.02 verweise auf „1-275.0-2, kombiniert mit 8.837.0”. Ein derartiger Hinweis oder ein Kombinationsausschluss sei zu den Sonderentgelten 21.01 und 20.02 gerade nicht feststellbar und entspreche der Gesetzessystematik, jeden Leistungskomplex gesondert zu vergüten. Das Kombinationssonderentgelt 21.02 sei nur einschlägig, wenn eine Linksherzkatheteruntersuchung und eine Dilatation während des gleichen Eingriffs durchgeführt werde. Dies ergebe sich aus der Formulierung des 21.01, wonach dieses nur dann abgerechnet werden könne, soweit nicht während des gleichen Eingriffs eine Dilatation durchgeführt werde. Die Leistungserbringung zu unterschiedlichen Terminen verursache insgesamt höhere Sachkosten als während des gleichen Eingriffs, sodass ein wirtschaftliches Interesse an der getrennten Vorgehensweise nicht bestehen könne. Für 1999 sei von den an der Selbstverwaltung im Sinne der BPflV Beteiligten kein Verbot für die parallele Abrechnung der Sonderentgelte 21.01 und 20.02 aufgenommen worden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 31. August 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 1.311,51 DM sowie Zinsen in Höhe von 2 v.H. über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 1. April 1999 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig. Gegenüber der vor dem Sozialgericht erhobenen Zinsforderung von 6 v.H. lag der von der Bundesbank nach § 1 Abs. 1 des Diskont-Überleitungs-Gesetzes ( BGBl. I 1998, S. 1242 ) bestimmte Basiszinssatz zum Fälligkeitszeitpunkt bei 2,5 v.H., so dass die Berufung auf höhere Zinsen von mehr als 4,5 v.H. zurückgenommen wurde.
Die Berufung ist unbegründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung der restlichen Krankenhauskosten scheitert daran, dass ei...