Untersuchungs-/Behandlungsmethoden / 1 Vertragsärztliche/vertragszahnärztliche Versorgung

1.1 Leistungsumfang

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.^[1]

Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.^[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden empfiehlt.^[3]

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA dazu in den MVV-RL eine Empfehlung abgegeben hat.^[4] Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht empfohlen sind, können von Versicherten nicht beansprucht und dürfen von Krankenkassen nicht erbracht werden.^[5]

Hinweis

Empfehlung des G-BA

• Eine Methode betrifft nicht nur die ärztliche Leistung im engeren Sinne, sondern alle für die vertragsärztliche Versorgung relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.^[6] Darunter fallen auch Arzneimittel oder Medizinprodukte. Ein Hilfsmittel, das Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, wird erst dann von der Krankenkasse übernommen, wenn der G-BA die Methode positiv bewertet hat.^[7]
• Die Kostenerstattung^[8] für eine vom Versicherten selbst beschaffte Maßnahme ist ausgeschlossen, wenn der G-BA keine Empfehlung ausgesprochen hat.^[9]

Die MVV-RL enthalten Aussagen über die

• Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode (Die Richtlinie informiert über deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung.);
• notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern und
• erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Die MVV-RL enthalten

• anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden (Anlage I),
• Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen (Anlage II), und
• Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist (Anlage III).

[1] § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

[2] § 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 SGB V.

[3] § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

[4] § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

[5] BSG, Urteil v. 19.10.2023, B 1 KR 16/22 R.

[6] BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R.

[7] BSG, Urteil v. 8.7.2015, B 3 KR 5/14 R.

[8] § 13 Abs. 3, 3a SGB V.

[9] BSG, Urteil v. 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R.

1.2 Erlaubnisvorbehalt

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte verbindlich. Ausnahmen gelten bei einem Systemversagen oder wenn sich um sehr seltene singuläre oder aber lebensbedrohliche bzw. im Regelfall tödlich verlaufende Erkrankungen handelt.

1.2.1 Systemversagen

Das Bundessozialgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass vom Erlaubnisvorbehalt der MVV-RL abzuweichen ist, wenn ein Systemversagen festzustellen ist. Dann ergibt sich trotz fehlender Empfehlung ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse.^[1]

Ein Systemversagen ist anerkannt, wenn

• der G-BA untätig ist und ein Verfahren nicht, nicht fristgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchführt wurde und
• es auf eine objektiv willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist^[2] oder
• ein Beschluss des G-BA gegen höherrangiges Recht verstößt.

In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der MVV-RL rechtswidrig unterblieben.

Hinweis

Kostenerstattung

Versicherte haben einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen ihre Krankenkasse, wenn Qualität und Wirtschaftlichkeit der aufgrund des Systemversagens selbst beschafften Maßnahme dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, der sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen hat.^[3]

[1] BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R.

[2] BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 21/19 R.

[3] BSG, Urteil v. 3.4.2001, B 1 KR 40/00 R.

1.2.2 Seltenheitsfall

Vom Erlaubnisvorbehalt der Richtlinien ist auch in einem Seltenheitsfall abzuweichen.^[1] Kosten einer selbst beschafften Leistung sind zu erstatten. Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht^[2] noch systematisch behandelt werden kann.

[1] BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 25/11 R.

[2] BSG, Urteil v. 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R.

1.2.3 Lebensbedrohliche Erkrankungen

Versicherte, die an einer

• lebensbedrohlichen Erkrankung,
• regelmäßig tödlichen Erkrankung oder
• wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung

leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden durch den G-BA zug...