Verletztengeld / 8 Erstattungsansprüche

8.1 Auftragsleistungen

Die Krankenkasse ist aufgrund des Auftragsverhältnisses erstattungsberechtigt.^[1] Zu erstatten sind das Verletztengeld und die im Zusammenhang mit der Ausführung des Auftrags entstehenden Kosten.

Eine Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die Krankenkasse Sozialleistungen zu Unrecht erbracht hat und sie daran ein Verschulden trifft. Der Verschuldensbegriff ist zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit begrenzt worden.

[1] § 91 SGB X.

8.2 Vorläufige Leistungen

Der vorläufig leistende Leistungsträger erhält eine Erstattung seiner Leistungen, wenn er aufgrund gesetzlicher Vorschriften^[1] vorläufig geleistet hat.^[2] Der Umfang richtet sich nach den für den vorläufig leistenden Leistungsträger geltenden Vorschriften^[3] und geht damit u. U. über die eigentliche Leistung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers hinaus.

Voraussetzung für die Anwendbarkeit ist, dass die Krankenkasse oder der Unfallversicherungsträger in Kenntnis der eigenen Zuständigkeit aufgrund einer gesetzlichen Vorleistungsregelung geleistet hat. Eine nachträgliche Umdeutung einer irrtümlichen Leistungsgewährung ist damit ausgeschlossen. Sachverhalte, in denen sich nachträglich die Zuständigkeit eines anderen Trägers herausstellt, begründen deshalb keinen Erstattungsanspruch.

[1] § 43 SGB I.

[2] § 102 Abs. 1 SGB X.

[3] § 102 Abs. 2 SGB X.

8.3 Unzuständiger Leistungsträger

Ein unzuständiger Leistungsträger, der irrtümlich geleistet hat, erhält eine Erstattung nach § 105 SGB X. Der Erstattungsanspruch ist ausgeschlossen, wenn der unzuständige Leistungsträger mutwillig die Zuständigkeitsregelungen missachtet hat. Der Erstattungsanspruch ist an folgende Voraussetzungen geknüpft:^[1]

• Die Leistung wurde in der Annahme der eigenen Zuständigkeit und in der Absicht erbracht, endgültig und nicht vorläufig i. S. d. § 105 Abs. 1 SGB X (z. B. wegen ungeklärter Zuständigkeit nach § 43 Abs. 1 Satz 1, 2 SGB I) zu leisten.

• Die Leistung wurde ohne Kenntnis der Verpflichtung des zuständigen Leistungsträgers erbracht.

Erstattungsfähig sind gleichartige und gleichzeitige Leistungen, wobei sich der Umfang des Erstattungsanspruchs nach den für den erstattungspflichtigen Sozialleistungsträger geltenden Vorschriften richtet.

Der Erstattungsanspruch ist ausgeschlossen,

• wenn der zuständige Leistungsträger bereits selbst (mit befreiender Wirkung) geleistet hat,
• der Erstattungsanspruch gegen Treu und Glauben verstößt^[2] oder
• die Voraussetzungen des § 102 SGB X gegeben sind.

[1] BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 8 KN 3/98 U R.

[2] § 242 BGB.

8.4 Ausschlussfrist

Der Erstattungsanspruch der Krankenkasse ist innerhalb von 12 Monaten nach Ablauf des Tages geltend zu machen, für den die Leistung erbracht wurde.^[1] Adressat ist der erstattungspflichtige Unfallversicherungsträger.

Es handelt sich um eine materielle Ausschlussfrist, die von Amts wegen zu beachten ist. Die Frist wird nach § 26 Abs. 1, 3 SGB X; §§ 187, 188 BGB berechnet.

Der Unfallversicherungsträger beruft sich rechtsmissbräuchlich auf die Ausschlussfrist, wenn er die Krankenkasse absichtlich davon abgehalten hat, den Erstattungsanspruch rechtzeitig geltend zu machen. Das gilt auch, wenn der Unfallversicherungsträger die Pflicht zu enger Zusammenarbeit verletzt hat.^[2]

Die Pflicht zu enger Zusammenarbeit kann im Einzelfall verletzt sein, wenn absichtlich verhindert wird, den Erstattungsanspruch zu realisieren. Sie kann aber auch dann verletzt sein, wenn die Ursache auf einer offensichtlich mangelhaften Organisation von Arbeitsabläufen beim Unfallversicherungsträger beruht.

Beruft sich der Unfallversicherungsträger unter diesen Voraussetzungen auf die Ausschlussfrist, kann die Krankenkasse dem unzulässige Rechtsausübung unter Berufung auf den Grundsatz von Treu und Glauben^[3] entgegen halten.

[1] § 111 Satz 1 SGB X; BSG, Urteil v. 16.3.2010, B 2 U 4/09 R.

[2] §§ 86 ff. SGB X; BSG, Urteil v. 10.5.2007, B 10 KR 1/05 R.

[3] § 242 BGB.